간기능 검사법 (2)

 간기능 검사법 (2)

2)      간세포 괴사 정도를 반영하는 혈청 효소들

간기능검사에는 언제나 간세포 괴사의 유무와 정도를 반영하는 검사들이 포함되어 있다. 일반인들에게도 잘 알려져 있는 트란스아미나 (GOT/GPT 혹은 AST/ALT) 혹은 소위 ‘간수치’가 그것이다. 한편 임상에서는 이 효소 이외에 글루타민산 탈수소화효소(GDH), 아이소구연산 탈수소화효소(ICDH) 그리고 유산 탈수소화효소(LDH), 등이 특별한 목적으로 이용되기도 한다. (개요 7)

(1)  트란스아미나제 (혹은, 아미노전이효소)

소위 ‘간염 수치’ 혹은 ‘간수치’로 일반인들에게도 유명한 이 검사 항목은 간세포의 손상 혹은 간세포의 괴사 유무 및 정도를 선별하는데 매우 긴요하게 사용되고 있다. 또한 간질환 환자에서 경과를 추적하고 예측하는데 효율적으로 사용할 수도 있다. 그러나 이 효소들은 간세포가 파괴될 때 간세포로부터 단순히 유리되어 혈청에 존재하다가 차츰 그 활성도가 사라지는 것이므로 간에서 일을 할 수 있는 능력, 즉 잔여 간기능을 반영하지는 못한다. 그러므로, 이 검사 항목의 의미와 특성을 명확히 알고 임상에서 적절하게 사용하여야만 간질환 환자의 진단과 치료에 도움을 얻을 수 있다. (개요 8)

임상적으로 간기능 검사에 흔히 이용되는 트란스아미나제는 글루타민산-옥살로초산 트란스아미나제 (GOT: glutamic-oxaloacetic transaminase; 혹은 AST: aspartate aminotransferase) 와 글루타민산-파이루빈산 트란스아미나제 (GPT: glutamic-pyruvic transaminase: 혹은 ALT: alanine aminotransferase)이다.

GOT는 주로 미토콘드리아에 함유된 효소로서 간 이외에도 심장, 근육 및 신장 그리고 뇌, 췌장, 폐, 백혈구 및 적혈구에도 많이 분포하기 때문에 간질환을 진단하는데 있어서는 GPT보다 특이성이 떨어진다. 한편, 간조직 내에 함유된 양은 GPT에 비해 상대적으로 풍부하다. 그러나, 혈액에서 활성도가 감소하는 속도는 GPT보다 빨라서 반감기가 상대적으로 짧다. (개요 9)

GPT는 세포막에 존재하는 효소로서 그 양은 GOT보다 적지만 심장이나 근육에 비해 상대적으로 간에 풍부하게 존재하기 때문에 간질환을 진단하는데 특이적인 검사 항목이다. GPT는 GOT보다 혈청에서 오래 활성도를 유지하기 때문에 즉 반감기가 상대적으로 길기 때문에 임상적으로 그 유용성이 더욱 크다. (개요 10)

앞에서 언급하였듯이, 혈청 GOT와 GPT치는 이 효소를 함유하고 있는 세포들이 파괴될 때 그 정도에 비례하여 증가하므로 말초 혈액을 검사함으로써 간단하게 세포의 파괴 유무와 정도를 진단할 수 있고, 반복적인 검사를 통해 환자의 경과를 추적하고 예측할 수 있다. 그러나, 이와 같이 다양하게 이 검사 항목을 이용하기 위해서는 몇 가지 적용 기술이 필요하다.

혈청 GOT와 GPT의 정상 범위는 30 내지 40 IU/L미만이다. 참고치는 병원마다 혹은 검사 방법에 따라 약간의 차이가 날 수 있다. 이런 정상 범위를 참고로, 검사 결과를 보고 단순히 그 수치가 정상 범위 내에 있는지 정상보다 높은지를 구별하는 일은 어렵지 않다. 컴퓨터에게 이 일을 시키면 사람보다 실수없이 더 잘 해낼 것이다. 여러분은 이미, 건강검진 경과를 받은 후, 정상 범위를 벗어난 항목들을 붉은 색으로 구별해 놓은 결과지를 받아본 경험이 있을지도 모른다. 이런 작업은 사람의 손이 아니고 컴퓨터가 했을 가능성이 매우 크다. 이렇게 결과지에서 간수치가 정상 범위를 벗어나 붉은 색으로 표시된 것을 보면 일반인들은 “간수치가 높다”거나 ‘간기능이 나쁘다”고 생각한다. 아니, 간기능검사에 관심이 많지 않은 의료진 역시 그렇게 생각하기 십상이다.

혈청 GOT와 GPT치의 결과를 제대로 분석하면, 간기능 중 어떤 기능에 문제가 있는지, 간손상은 어느 정도인지, 그 원인은 무엇일 가능성이 높은지, 좀더 세분화된 진단을 위해 앞으로 어떤 검사를 더 수행해야 하는지, 현재 간손상이 악화하고 있는지 혹은 회복기에 접어들었는지, 등의 정보를 얻을 수 있고, 이러한 분석을 토대로 중요한 임상적 결정을 내리는데 도움을 받을 수도 있다. 그러나, 간기능검사 결과를 보고 간수치의 정상 혹은 비정상 만을 구별하는 해석법은 중요한 자료에 대한 더 이상의 분석을 가로막을 뿐만 아니라, 그 안에 내포된 중요한 정보들을 그냥 흘려버리는 잘못을 범하게 만드는 결과를 초래한다. 앞으로 간기능검사 결과를 좀더 꼼꼼히 그리고 효율적으로 분석하는 요령에 대해 자세히 검토할 예정이지만, 우선 혈청 GOT와 GPT치 결과를 분석하는데 필요한 기술에 대해 먼저 언급하고자 한다.

가장 먼저 혈청 GOT와 GPT치가 정상인지 정상보다 높은지를 살펴보아야 한다. 당연한 얘기 같지만 사실은 이 단계도 간단치 않다. 수치가 제시된 정상 범위를 벗어나 높아져 있는 경우, “간수치가 정상보다 높다”고 판단하는 일은 어렵지 않다. 하지만 정상 범위가 40 IU/L 미만인 혈청 GPT치가 38 IU/L라면 이를 어떻게 해석할 것인가? 그냥 정상이라고 판단하고 넘어가도 좋을까? 그럼 정말로 혈청 GPT치가 16 IU/L인 사람과 똑같이 생각해도 좋단 말인가? 물론 실험실 검사에서는 동일한 검체로 반복해서 측정했을 경우라도 그 결과가 동일하지 않다. 즉, 약간의 차이가 있을 수 있다. 38과 16 정도의 차이가 나는 경우는 매우 드물지만 38이었다가 41이었다가 할 수는 있다. 그러므로, 혈청 GPT치가 16안 경우는 정상으로 판단한다고 해도 38인 경우는 조금 다르게 판단할 필요가 있다. 더욱이, 요즘 혈청 GOT와 GPT치의 정상 범위를 좀더 낮게 잡아야 한다는 목소리가 점점 힘을 받는 추세까지 감안한다면, 혈청 GPT치 38은 그냥 정상으로 판단하지 말아야 할 것이다.

이 경우 저자는 “정상 범위 내에서 높은 편”이라고 해석한 후 다음단계로 넘어간다. 나중에 문제없는 것으로 최종 판단을 할 수도 있고, 다른 결과들과 종합하여 어떤 의미가 있 것으로 분석될 수도 있을 것이다. 이와 같이, 정상과 비정상 사이에 ‘보류’ 판정을 내리는 방법은 간기능검사 결과로부터 보다 정확하고 풍부한 정보를 얻어내는 중요한 요령들 중 하나이다.

다음으로 강조할 것은, 수치 상승의 정도를 구분하는 습관이다. 혈청 GOT/GPT치가 60인 경우, 150인 경우 그리고 2000인 경우에 그 수치에 담긴 의미는 매우 다르다. 일반적으로 얘기하면, 수치가 높을수록 간세포 손상이 심하고 간세포 괴사의 속도가 빠른 것이 사실이다. 그러나, 이 수치가 매우 높으면 간질환이 중하고 급한 상태이고 수치가 많이 높지 않으면 간질환이 가벼울 것이라는 판단은 옳지 않다. 간질환이나 환자 상태의 경중을 논하려면 다른 간기능검사 항목들을 종합적으로 검토하여 분석할 필요가 있기 때문이다. 하지만, 간수치가 상승한 간기능검사 결과지를 보면 반드시 그 정도가 어느 정도인지 반정량적으로 분석할 필요가 있다. 즉, 가벼운(약간 상승), 중등도(중간 정도 상승) 그리고 심한(현저한 상승) 정도로 구분하는 습관이 필요하다. 물론 어느 정도가 경도이고 어디부터가 심한 정도인지 정해진 것은 없다. 경계부위에서는 판독자에 따라 의견이 다를 수 있다. 그러나 상관없다. 미미한 정도의 상승을 심하다고 판단하지만 않는다면 본래 원하던 바를 얻어낼 수 있다. 그저 “간수치가 높다”고 판단하는 것보다는 훨씬 더 많은 정보를 얻게 될 테니까. 의학을 예술이라 하지 않던가? 열 명의 화가들에게 푸르스름한 색칠을 해보라고 하면 아마 모두 다르게 칠할지 모른다. 그런들 어떠하랴? 불그스레 칠하지만 않는다면 그림을 망치는 일은 없을 것이다. 각기 다른 색깔이 오히려 개성을 더해 더 멋진 그림을 만들 수도 있지 않을까?

간세포 괴사를 일으키는 원인들은 매우 다양하다. 그리고, 그 원인에 따라 간수치의 상승 정도가 크게 다를 수 있다. 또한 기저 간의 상태에 따라, 즉 만성 간질환이나 다른 간담도 질환의 동반 여부에 따라 간수치 상승의 정도가 크게 다를 수 있다. 따라서, 간수치의 상승을 보다 세부적으로 분석함에 있어서 간수치 상승의 정도를 고려하는 일은 간기능 이상의 원인과 동반질환을 찾아내는데 매우 중요한 역할을 할 것이다.

혈청 GOT와 GPT치의 비율도 중요한 분석 항목이다. 어떤 자극이 간손상과 함께 GOT를 함유한 다른 조직의 손상을 동반한다면, GOT/GPT비는 크게 증가할 것이다. 그러므로 GOT/GPT비는 간세포 괴사의 원인을 감별하는데 도움이 되기도 한다. 예컨대, 알코올성 간염은 흔히 GOT/GPT비가 2 이상이고, 심한 운동 후의 GOT/GPT비도 매우 높다.

간수치와 GOT/GPT비의 시간경과에 따른 변화 역시 임상적으로 중요한 정보를 제공한다. 시간에 따른 변화를 분석함으로써, 간손상이 일회성인지 반복적인지를 구별할 수 있고, 현재 악화하는 과정인지 회복기에 접어 들었는지를 파악할 수도 있다. 일회의 자극으로 간세로 괴사가 발생한 경우를 상정해 보자. 간손상의 초기에는 GOT/GPT비가 1 이상으로 나타난다. 간세포 내에 GOT가 상대적으로 더 많이 존재하여서 동일한 정도의 자극에 의해 GOT가 GPT에 비해 더 많이 혈청으로 유리되기 때문이다. 그러나, 시간이 경과함에 따라 그 비율이 점차 감소하여 끝내 1 미만으로 변한다. GPT의 반감기가 GOT에 비해 상대적으로 길어서, 같은 시기에 간수치 상승을 초래했더라도 GPT의 혈청내 활성도가 GOT에 비해 더 오래 유지되기 때문이다. 물론 간세포 괴사가 반복된다면, GOT/GPT비는 이와 같이 전형적인 변화를 보이지 않을 수도 있다.

마지막으로 고려해야할 단계는 간수치의 상승을 여타 간기능검사 항목의 변화와 다른 검사 결과들, 예를 들어, 혈액검사, 소변검사, 대변검사 혹은 영상검사 결과와 종합하는 일이다. 이 단계에서는 좀더 많은 의학지식과 임상 기술이 필요하기 때문에 이 책에서는 추후 사례연구에서 제한적으로만 다룰 예정이다.

혈청 트란스아미나제치의 상승은 간세포 괴사를 동반하는 대부분의 질환에서 관찰된다. 특히 이 검사 항목은 바이러스성 간염의 초기 진단에 매우 유용하다. 급성 간염의 경우, 초기에 혈청 트란스아미나제치는 현저하게 상승하고 이어서 빠른 감소를 나타내므로, 이 검사 항목은 특히 초기의 변화를 추적하는데 매우 유용하다. 담석에 의한 급성 담도폐쇄 환자에서도 초기에 혈청 트란스아미나제치의 심한 상승을 관찰할 수 있다. 이는 급성 간염 환자에서의 변화와 매우 흡사하다. 급성 간염 환자에서 혈청 트란스아미나제치가 지속적으로 감소함에도 불구하고 급성 간부전증에 빠지는 환자들이 있을 수 있다. 이는 혈청 트란스아미나제치가 단순히 간세포 괴사의 유무와 정도를 의미할 뿐 간기능을 반영하는 것이 아니라는 반증이다. 따라서, 급성 간염환자에서 혈청 트란스아미나제치를 이용하여 경과를 관찰할 경우에는 간의 여타 기능 즉 간의 합성능과 제거능을 평가할 수 있는 검사들을 반드시 병용하여야 한다. (개요 11)

요즈음, 아무 증상 없이 건강 검진에서 혈청 트란스아미나제치의 상승을 발견하는 경우가 드물지 않다. 일반인들이 이런 간기능검사 결과지를 받으면, 그 원인에 대한 구체적인 분석 없이 막연한 공포에 싸이기 쉽다. 간질환에 대한 관심이 적거나 간기능 검사에 대한 이해도가 부족한 의료인 역시 그 원인에 대한 분석이 용이치 않아 당황하는 경우가 많다. 그러나, 이 경우 대부분(필자의 경험상, 약 90% 정도)의 사례들은 어렵지 않게 그 원인을 찾아낼 수 있고, 또 대부분의 경우에 간수치를 정상으로 되돌릴 수 있다.  다시 말해, 1) 비만, 2) 알코올, 3) 약물 남용 혹은 4) 당뇨병이 원인인 경우가 대부분이다. 따라서 개별 환자에서 간수치 상승의 원인이 무엇인지를 분석하고 그 원인을 바로잡기 위한 노력을 경주해야 할 것이다. (개요 12)

간경변증 환자에서는 만성 간염 환자들에 비해 혈청 트란스아미나제치의 상승 정도가 심하지 않다. 이는 잔여 간세포의 양과 관련이 있는 것으로 생각된다. 그리고 알코올에 의한 만성 간질환에서는 바이러스성 간염에 비하여 간효소치의 상승이 현저하지 않다. 또한 이 경우 혈청 GOT/GPT 비가 2 이상인 경우가 흔한 것도 주목할 만한 특징 중의 하나이다. 간염 환자들뿐 아니라 간 내외에 각종 감염증이 있을 때, 간 내에 원발성 혹은 이차성 종양이 있거나 담즙정체를 동반하는 경우도 혈청 트란스아미나제치의 상승을 볼 수 있다. 그러나, 이 경우엔 그 상승 정도가 급성 간염 환자들에 비해 경미한 편이다. (개요 13)

혈청 트란스아미나제치의 상승이 반드시 간질환이 있음을 나타내지 것은 아니다. 심한 신부전이 있거나 근육의 손상이 있는 경우에도 혈청 간효소치의 상승을 관찰할 수 있다.  이 경우에는 특히 GOT의 상승이 GPT보다 심한 것이 특징이다. 그리고 GPT의 상승은 횡문근 융해증 (Rhabdomyolysis)인 경우를 제외하면 300 IU/L를 넘지 않는다. 정상인의 경우에도 심한 운동 후에 특히 GOT치가 상승할 수 있으나 휴식하면 쉽게 정상화 된다. 그리고 요독증 환자에서도 특히 투석 후에 일시적으로 혈청GOT의 상승을 나타낼 수 있다. (개요 14)

(2)  글루타민산 탈수소화효소 (GDH)와 아이소구연산 탈수소화효소(ICDH)

글루타민산 탈수소화효소 (GDH: glutamate dehydrogenase)와 아이소구연산 탈수소화효소 (ICDH: isocitrate dehydrogenase)는 간을 위시해서 심장, 근육 및 신장에 함유된 효소이지만 특히 간에 풍부하게 포함되어 있기 때문에 간세포의 괴사를 진단하는데 이용되어 왔다. (개요 15)

일반적으로 이 간효소들은 혈청 트란스아미나제보다 예민한 검사 항목은 아니다. 그러나 트란스아미나제가 주로 문맥주위부에 위치하는데 반하여 이들은 주로 중심 정맥 주위에 분포하기 때문에 알코올성 간염, 심부전증이나 버드-키아리 (Budd-Chiari) 증후군 환자의 간손상, 허혈성 간염 등과 같이 소엽중심부 간괴사가 주된 병리학적 소견인 환자들의 진단 및 경과 관찰에 유용할 수 있으리라는 보고들이 있어왔다. 그러므로, 이 검사항목은 모든 간염에 일반적으로 적용하기 힘든 검사이지만 혈청 GPT와 함께 사용할 경우 임상적으로 상보적인(complementary) 도움을 줄 수도 있을 것이다.

(3)  기타 효소들

유산 탈수소화효소 (LDH: lactate dehydrogenase), 소르비톨 탈수소화효소 (SDH: sorbitol dehydrogenase) 등의 혈청내 활성도가 간세포 괴사를 진단하는데 이용된 적이 있으나, 혈청 GPT치 만큼 예민하지 못할 뿐만 아니라 특이도도 떨어져 요즘은 임상적으로 이용하지 않고 있다.