간기능검사의 효과적인 임상 적용

간단한 간기능검사의 효과적 임상 적용

          간기능을 평가하기 위해, 좀 더 정확하게 표현하면, 간에 나타나는 중요한 장애들(간세포 파괴, 간기능 이상, 담즙정체, 등)을 파악하고 그 원인을 분석하기 위해 어떤 검사법을 사용할 수 있는지에 관해서는 앞 장에서 자세하게 기술하였다. 물론, 간담도 질환의 세부적 감별 진단을 위해서는 다음 단계로 추가 검사들을 시행할 필요가 있다. 다시 말해, 필요에 따라 초음파검사(USG: ultrasonography), 전산화 단층촬영(CT: computerized tomography), 자기공명영상, 등의 영상 검사를 포함한 최신 검사기법들을 이용하여 간기능 이상을 유발하는 구체적인 원인을 감별해 나가야 한다. 앞으로 우리가 함께 사례를 연구해 나갈 때 이 과정의 일부를 소개할 예정이다. 간단한 간기능검사를 통해 감별해야 할 질병들을 범주화한 후, 임상적 판단을 확인하거나 좀 더 세밀한 세부 진단을 위해 어떤 검사를 시행해야 하는에 대해 사례별로 설명할 예정이다. 그러나, 이 책의 목적이, 임상적으로 흔히 시행하는 간단한 간기능검사를 좀 더 효율적으로 이용하는 방법을 익히는데 있기 때문에, 간기능검사 이후에 시행하는 추가 검사법에 관한 구체적인 설명은 가능한 한 자제하려고 한다.

이 장에서는, 임상적으로 손쉽게 얻을 수 있는 검체를 이용하여 간단하게 시행할 수 있으면서도 환자에게 유용한 간기능검사(LFT; liver function test)에는 어떤 것이 있는지, 이 검사항목들을 가장 효과적으로 임상에 적용하는 길은 무엇인지에 대하여 고찰하기로 한다.

1)   임상에서 전통적인 간기능검사를 이용하는 이유

어떤 질병의 진단을 위해 사용하는 검사법은 그 정확도(accuracy)가 우수할수록 임상적 효용가치가 높다. 즉, 검사의 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity)가 높으면 높을수록 임상에서 사용하는데 유리할 것이다. 한편, 현대의학이 급속도로 발전하면서 다양한 최신 진단법들이 개발되어왔고 이에 따라 좀더 정확한 진단이 가능해진 것도 사실이다. 그리고, 최근 들어 의료에서 효율을 점점 더 강조하게 되면서, 많은 임상의사들은 결과를 분석하고 해석함에 있어서 이견의 여지 없이 명확한 검사법들을 선호하게 되었다. 더욱이, 환자와 의사 간 진료실 갈등이 집중적으로 조명되고 있는 요즘에는 특히최신 검사법에 의존하는 경향이 많아졌다. 의사와 환자들은 일반적으로 해석에 이견의 여지가 많은 ‘간기능검사’보다 명확하고 이견의 여지가 적은 ‘자가공명영상’에 의존하려는 경향이 있다.

그러나, 진단 능률이 높은 검사법들은 대개 검사방법이 복잡하고 검사 시간이 많이 소요되며 검사비도 비싸다. 또한, 아무리 진단 능률이 높은 검사라 할지라도, 현존하는 진단 검사들 중 정확도가 100%인 검사는 없다. 다시 말해, 어떤 검사도 위양성(false positive)이나 위음성(false negative)의 결과를 나타낼 수 있기 때문에, 검사 결과를 해석함에 있어서 세심한 주의가 필요하다. 그리고, MRI로는 진단할 수 없지만 LFT로 확인할 수 있는 경우도 있다. 예를 들어, 담석이 총담관(common bile duct)을 폐쇄하여 심한 복통을 일으켰다가 창자로 빠져나간 환자를 머릿속에 그려보자. 환자는 심한 복통에 놀라 병원 응급실을 방문할 수 있다. 이 경우에, 담당의사가 병력을 꼼꼼하게 청취하고, 신체검사를 한 연후에 간단한 간기능검사를 시행하면 이 과정을 어렵지 않게 진단할 수 있다. 그러나, 병력청취, 신체검사 그리고 간단한 간기능검사를 가볍게 여기거나 해석할 능력을 갖고 있지 못하여 USG, CT 혹은 MRI를 이용하여 환자의 상태를 진단하려고 한다면, 복잡하고 검사비가 비싼 검사를 시행했음에도 불구하고 아무런 단서를 찾을 수 없을 것이다. 즉, 담도를 막았던 담석이 벌써 총담관에서 빠져나간 이후이기 때문에 영상검사만으로 환자의 복통이 일시적 담도 폐쇄 때문이었다는 사실을 진단할 수 없다는 말이다.

최신 검사법을 사용하지 말자는 주장이 아니다. 간담도 환자의 진단을 위해 어떻게 하는 것이 최상의 진료 효과를 얻을 수 있는 일이고, 어떻게 하는 것이 궁극적으로 환자에게 최대한의 이익을 가져다 줄 수 있는 길인지 고민할 필요가 있다는 점을 강조하고 있는 것이다. 병력 청취와 신체검사를 통해 의심의 단서(index of suspicion)를 가지고 간단한 검사로부터 복잡한 검사에 이르기까지 단계적으로 수행할 필요가 있다. 그렇게 함으로써, 임상적 과실의 가능성을 줄이고 좀 더 효율적으로 최종 진단에 이를 수 있으며, 종국에는, 진료 성과를 극대화할 수 있을 것이다.

전통적인 간기능검사는 매우 오래된 검사법이고, 진단 능률이 낮을 수도 있는 검사법이다. 예민도가 낮아 간기능 이상소견을 예민하게 반영하지 못할 수도 있고, 특이도가 낮아 어떤 상태가 존재하지 않음을 나타내지 못할 수도 있다. 이 검사법의 의미를 피상적으로 이해하거나 이를 효과적으로 사용할 줄 모르는 이들에게는 더욱 그렇다. 그러나, 간단한 간기능검사가 그토록 오랫동안 많은 환자들에게 시행되어온 이유가 분명히 있을 것이다. 잘 사용하면 간담도 질환을 진단하는데 크나큰 도움을 얻을 수 있기 때문일 것이다. 특히, 진단 과정의 초기에 사용하는 검사법으로서 매우 유용하게 임상에 적용할 수 있다.  물론 잘 이용해야 한다는 전제조건이 있다. 필요에 따라 적절한 간기능검사를 시행하고, 수집한 결과를 제대로 분석해서 가장 정확하고 풍성한 정보를 얻어내며, 그 정보를 이용하여 궁극적으로 환자에게 이익을 가져다 줄 수 있어야 한다. 간단한 말로 짧게 표현했지만, 이와 같이 간기능검사를 잘 이용하기 위해서는 여러 가지 요령과 기술이 필요하다. 그리고, 다양한 사례 분석을 통한 끊임없는 수련이 반드시 선행되어야 한다. 간단한 간기능검사를 이용해 정확하고 풍성한 정보를 얻고 임상에서 이를 적절하게 이용하는 일은, 예술혼이 뛰어난 화가가 각고의 노력과 단련 끝에 훌륭한 작품을 그려내는 것에 비견할 수 있을 것이다.

이제부터 임상에서 간기능검사를 잘 이용하기 위한 훈련을 시작하기로 하자.

우리가 어떤 도구를 자유자재로 사용하려면 우선 다루기 쉬운 도구를 찾아야 한다. 도구를 사용하는 사람과 도구가 한 몸이 되어야 사용자가 도구를 적재적소에 원하는 대로 쓸 수 있을 것이다. 방법이 복잡하거나 시간과 비용이 많이 소요되면 사용자는 그 도구를 사용하는데 불편을 느낄 것이다. 그 결과, 그 도구를 사용할 마음이 사라질 수도 있을 것이다. 김치찌개를 맛있게 끓여내는 요리사가 있다 하자. 요리사가 요리를 하기 위해서는 칼, 도마, 냄비, 등이 필요하고 적절히 사용할 수 있는 가열 도구도 필요하다. 이와 같은 도구들은 요리사가 쉽게 구비할 수 있고 익숙하게 사용할 수 있어야 한다. 김치찌개를 끓이는데 대형 식당에서 쓰는 자동화 기계나 대형 오븐이 필요하지는 않을 것이다.  

도구를 잘 사용하고자 하는 사람은 도구 사용법을 숙지하고 있어야 한다. 또한, 도구를 가장 효과적으로 시용할 수 있도록 스스로 단련하기 위해서는 도구를 사용한 경험이 많아서 이에 숙련된 사람의 도움이 필요할 수 있다. 그들은 수많은 시행착오를 거쳐가며 도구 사용법을 익혀왔을 것이기 때문에, 도구를 가장 잘 사용하는 방법에 대해 중요한 요령을 말해줄 수 있을 것이다. 다시 김치찌개를 맛있게 끓이는 요리사를 생각해 보자. 그 요리사가 처음부터 그렇게 맛있는 김치찌개를 끓이지 못했을 가능성이 높다.  천재적인 소질이 있지 않고서야 어느 누가 처음 받아 든 레시피만 보고 맛있는 김치찌개를 끓여낼 수 있겠는가? 요리사는 숙련된 선배의 경험을 물려받았든지 혹은 수없이 많은 연구와 시행착오 끝에 지금의 귀한 기술을 가질 수 있었으리라 짐작된다. 그러므로, 우리가 도구 사용법을 숙지하려면 도구 사용에 꼭 필요한 요령을 열린 마음으로 받아들여야 할 것이다.

도구를 잘 사용하여 원하는 목적을 달성하려면, 사용법을 숙지하는 것만으로는 부족하다. 실습이 필요하다. 기술을 단련하기 위해서는 실제로 도구를 사용해 보아야 한다. 실제 사례에서 도구를 사용하다 보면 무엇이 중요한지, 무엇을 좀 더 단련해야 하는지, 등을 알아낼 수 있다. 그럼으로써 차츰 기술 수준이 향상되고 끝내 숙련자가 되는 것이다. 요리사도, 맛있는 김치찌개를 끓이기 위해서는, 요리 방법을 숙지한 다음에 김치찌개를 직접 끓여 보아야 한다. 그러면, 어느 정도로 숙성한 김치를 사용하는 것이 최상의 맛을 내는지, 김치가 덜 숙성되었을 때에는 어떻게 맛을 보완하는지, 돼지고기에 포함된 비계는 어느 정도가 적절한지, 언제 돼지고기를 냄비에 넣어야 하는지, 물의 양은 어떻게 조절하는지, 등을 고민하게 되고 이에 관한 귀중한 기술을 몸소 터득하게 될 것이다. 그리고, 이런 과정을 거쳐 요리사는 끝내 정말로 맛있는 김치찌개를 끓여낼 수 있을 것이다.

그러면 이제부터 임상에서 가장 손쉽게 얻을 수 있는 검체를 이용하여 가장 간단한 간기능검사를 시행하고, 그 결과를 가장 효과적으로 분석하여 최대한의 정보를 얻어낼 수 있는 능력을 갖출 수 있도록 함께 노력해 보기로 하자.

2)   임상적으로 사용하기 편리한 간기능검사

앞 장에서 간기능을 파악할 수 있는 여러 가지 검사법에 대해 자세히 소개하였다. 그러나, 이 검사법들 중 일부는 그 방법이 복잡하여, 검체를 얻기 수월하지 않아서, 검사 시간이 오래 걸려서 혹은 검사 비용이 많이 소요되어서 임상적으로 이용하기 어렵다는 사실을 재삼 언급하지 않을 수 없다.

이 책의 목적이 간단한 간기능검사를 이용하여 좀 더 정확하고 풍부한 정보를 얻을 수 있는 능력을 배양하도록 하는데 있기 때문에, 이제부터 우리가 간기능검사를 시행하고 해석하는 연습은 가능하면 손쉽게 얻을 수 있는 검체를 이용하여 간단하게 검사할 수 있는 간기능검사 항목들을 대상으로 할 예정이다. 즉, 간단한 간기능검사를 효율적으로 이용할 수 있는 방법을 소개하는데 초점을 맞추고자 한다. 이를 위해서는 우선 1) 검체를 손쉽게 구할 수 있고 2) 검사 방법이 간단하며 3) 검사 시간이나 비용이 적게 소요되는 간기능검사 항목들을 선별할 필요가 있다.

표1에 임상에서 손쉽게 얻을 수 있는 검체들과 이를 이용한 간기능검사 항목들을 열거하였다. 혈액, 소변 그리고 대변이 임상에서 손쉽게 구할 수 있는 검체라는 데에는 누구나 동의할 것이다. 언제든지 얻을 수 있고 수월하게 검사 준비를 마칠 수 있다. 검사에 소요되는 시간도 매우 짧다. 원심분리기와 자동분석기만 준비되어 있으면 한 시간 내에 혈청 생화학검사를 끝낼 수 있다. 소변 검사도 검사스트립과 현미경만 있으면 짧은 시간 내에 마칠 수 있다. 대변은 그냥 육안으로 확인하면 된다. 얼마나 간단한 검사들인가? 필자 역시 수십 년 동안 간질환 환자들을 진료하면서 주로 표1에 열거한 검사항목들을 이용하여 간기능을 분석해왔음을 밝혀둔다.

혈액 (혈청)

l  간효소치

-     트란스아미나제 (AST, ALT)

-     알칼리성 포스파타제 (ALP)

-     감마 글루타밀 트란스펩티다제 (g-GTP)

l  빌리루빈치 (bilirubin)

l  총단백질/알부민치

l  콜레스테롤치

l  프로트롬빈 시간

소변

l  빌리루빈

l  우로빌리노겐

대변

앞으로 간기능검사를 시행하고 그 결과를 분석하는 과정은 모두 위에 열거한 검사항목에 초점을 맞추고자 한다. 그럼으로써 최신 의료시설이 구비되어 있지 않은 의료환경에서도 의료인들이 간단하게 간기능검사를 시행하고 그 결과를 분석하여 얻은 정보들을 임상에서 효율적으로 이용할 수 있을 것으로 믿기 때문이다.

3)   간기능검사 결과로부터 정확한 정보를 많이 얻는 요령

(1)  간기능을 네 가지 범주로 나누어 분석

앞에서 기술한 바와 같이, 간기능검사는 주로 간세포의 1) 제거 및 배설 능력 그리고 2) 합성 능력을 평가함은 물론 3) 간세포 괴사와 4) 담즙 정체의 유무와 정도를 측정한다. 그러므로, 간기능검사 결과를 이해하고 해석함에 있어서 이 네 가지 주요 범주를 구분하여 평가하는 습관은 매우 중요하다. 필자의 경험에 비추어보면, 간기능검사 결과를 분석함에 있어서 간기능을 우선 이 네 가지 범주로 구분하는 방법이 좀 더 정확하고 풍부한 정보를 얻어낼 수 있는 비결인 것 같다.

간기능검사의 네 가지 주요 범주를 평가하기 위해서 임상에서 흔히 사용하는 간단한 검사항목들을 그림1에 정리하였다. 앞으로 간기능검사 결과를 분석할 때에는 우선적으로 검사 항목들을 이래에 소개한 네 가지 범주로 나누어 분석하고 이를 통해 각 범주에 해당하는 간기능 상태가 어떠한지를 파악하는 습관을 가지기로 하자. 다시 말해, 소변 빌리루빈과 우로빌리노겐의 검출 여부와 정도, 혈청 빌리루빈치 그리고 대변 색깔을 종합하여 간세포의 제거 및 배설 능력을 평가하고, 혈청 알부민치, 콜레스테롤치 그리고 프로트롬빈 시간을 함께 분석하여 간세포의 합성 능력을 평가하자는 제안이다. 그리고, 간세포 괴사의 유무와 정도를 파악하는 데에는 혈청 AST치, ALT치와 함께 AST/ALT치의 비율도 함께 분석하고, 담즙정체에 관한 간기능을 분석함에 있어서는 혈청 ALP치, 혈청 g-GTP치 그리고 혈청 빌리루빈치를 종합하여 분석하자는 뜻이다

그림 1. 간기능검사의 구성요소와 검사항목

간기능검사 항목들을 네 가지 주요 범주로 나누어 분석함으로써, 간세포의 제거 및 배설 능력, 합성 능력, 간세포 괴사와 담즙정체의 유무 및 정도, 네 가지 간기능 상태를 구분하여 파악할 필요가 있다.

(2)  정상 범위에 대한 재고

간기능검사 결과를 분석할 때 가장 먼저 하는 일은, 결과가 정상인지 비정상인지(정상보다 높은지 혹은 낮은지)를 구별하는 것이다. 많은 이들은, 간기능검사 항목마다 정상 범위가 잘 알려져 있는데(병원마다, 검사 방법에 따라 약간의 차이가 있을 수 있지만), 정상 여부를 확인하는 일에 무슨 어려움이 있겠느냐고 생각한다. 그렇기 때문에, 간기능검사 방법이나 정상범위 산출방법에 생소한 일반인들 혹은 일부 의료인들은 간기능검사 결과지에 표시된 붉은색 혹은 푸른색 숫자만(정상을 벗어난 결과를 눈에 띄게 하기 위해 붉은색이나 푸른색으로 표시하는 경우가 흔함) 찾아 읽기 쉽다.

그러나, 정상과 비정상을 구별하는 것이 그렇게 간단하지 않다. 수치가 제시된 정상 범위를 벗어나 현저하게 높거나 낮아져 있는 경우, “수치가 정상보다 높다” 혹은 “수치가 정상보다 낮다”고 판단하는 일은 어렵지 않다. 하지만 측정치가 정상 범위 근처에 있을 때 이를 어떻게 해석할 것인가? 그냥 정상이라고 판단하고 넘어가도 좋을까? 측정치가 평균치 부근(많은 경우, 정상범위의 한 가운데)인 사람과 똑같이 취급해도 좋단 말인가? 이에 대한 답을 얻기 위해서는 조금 복잡하더라도 검사 항목의 정상 범위 산출방법에 관해 이해할 필요가 있다.

일반적으로 어떤 측정치의 정상범위는 많은 수의 일반인을 대상으로 측정한 결과를 통계학적으로 분석하여 산출한다. 즉, 혈청 알부민치, 빌리루빈치 혹은 콜레스테롤치, 등은 많은 수의 일반인에서 시행한 혈청 생화학검사 결과를 분석하여 정상범위를 산출하는 것이다. 또한, 체중, 신장, 체질량 지수, 등도 같은 방법으로 정상범위를 구해낸다. 우선, 측정치 분포를 관찰하여 정규분포(normal distribution)인지를 확인한다. 앞에서 예시한 항목들은 모두 정규분포를 나타내는 것들이다. 정규분포가 확인되면 통계적으로 평균치(M; mean)와 표준편차(SD; standard deviation)를 산출한다. 한편, 혈청 GOT나 GPT치, 혹은 ALP치, 등은 정규분포를 나타내지 않는다. 이런 경우에는 정규분포를 나타낼 수 있도록 적절한 방법으로 측정치들을 변환시킨 후에 평균치와 표준편차를 산출한다. 혈청 GOT치나 GPT치는 로그(logarithmic) 변환이 적절하다.  

정상 범위는 이와 같이 산출한 평균치와 표준편차를 이용하여 결정한다. 평균치를 기준으로 표준편차의 두 배를 더하여 정상 범위의 상한을 정하고 표준편차의 2배를 빼서 하한을 정한다. 즉, 정상 범위는 M-2SD이상, M+2SD이하라는 뜻이다. 이때, 하한 값이 음수로 계산되면 정상범위를 M+2SD미만으로 표기한다. 이와 같이 측정치의 정상범위를 산출할 때, 산출을 위해 측정한 대상인 ‘정상인’ 중에 정상이 아닌 사람이 포함되었을 경우가 걱정된다. 이런 돌발 변수의 영향의 줄이기 위해, 대상예 중 평균치에서 세 배의 표준편차 밖에 있는 대상예를 제외한 후, 나머지 대상예의 측정치 만을 이용하여 위에 설명한 방법으로 다시 평균치와 표준편차 그리고 정상범위를 산출하기도 한다.

이와 같은 정상범위 산출 과정을 이해한다면, 어떤 간기능 검사항목의 결과가 평균치 근처인 경우와 상한 혹은 하한 근처인 경우를 동일하게 취급해선 안되겠다고 생각할 수 있을 것이다. 이 경우 필자는 “지극히 정상”인 것과 “정상 범위 내에서 높은 편” 혹은 “정상 범위 내에서 낮은 편”이라 해석한 후 다음단계로 넘어간다. 나중에 최종적으로 아무 문제없는 것으로 판단을 할 수도 있고, 다른 결과들과 종합하여 어떤 의미가 있는 것으로 분석할 수도 있을 것이다. 이와 같이, 정상과 비정상 이외에 ‘보류’ 판정을 하는 방법은 간기능검사 결과로부터 보다 정확하고 풍부한 정보를 얻어내는 중요한 요령들 중 하나이다.

(3)  이상소견 중증도의 반정량적 분석

어떤 간기능검사 항목의 결과가 이상소견을 나타낼 때 그 이상소견이 어느 정도로 정상에서 벗어나 있는지를 판단할 필요가 있다. 즉, 정상범위로부터 어느 정도 높은지 혹은 어느 정도 낮은지를 분석할 필요가 있다는 얘기이다. 이상소견의 중증도(severity)에 따라 간기능 이상을 일으키는 원인이 다를 수 있기 때문에, 이러한 분석은 간세포기능의 정도, 간세포 괴사의 속도 혹은 담즙정체의 중증도를 정확하게 진단하여 향후 치료계획을 수립하는데 그리고 환자의 예후를 예측하는데 중요한 지표를 제공할 수 있다. 또한, 간기능 이상의 원인을 감별하는 데에도 매우 중요한 단서를 시사할 수 있다.

혈청 알부민치를 예로 들어보자. 정상 혈청 알부민치는 3.5 g/dL 내지 5.2 g/dL이다. 간경변증 환자인 김 아무개 환자의 혈청 알부민치가 3.3 g/dL이고 역시 같은 질병으로 진단받은 최 아무개 환자의 혈청 알부민치가 2.1 g/dL라고 가정해 보자. 두 환자의 혈청 알부민치가 저하되어 있다는 사실은 동일하지만, 그 중증도가 매우 다르고 또한 이상소견이 갖는 의미 역시 천양지차이다. 김 아무개 환자는 저알부민혈증이 경미하여 저염식이를 권하며 경과관찰해도 좋지만, 최 아무개 환자는 저알부민혈증이 매우 심한 상태로서 간세포기능이 저하되어 알부민 합성이 줄어든 것 이외에 다른 원인으로 인해 혈청 알부민치가 현저하게 저하되었는지 여부를 시급히 확인해야 한다. 즉 출혈이 동반되지 않았는지, 복막염같은 감염증이 발생하지 않았는지, 등을 서둘러
확인할 필요가 있다. 그리고, 정맥주사를 통해 알부민을 보충해주는 치료도 서둘러야 한다. 그렇지 않으면, 신부전증이나 간성 혼수를 유발할 수 있기 때문이다.

따라서, 간기능검사 결과에서 이상소견을 발견하면, 다음단계로서 그 중증도가 어느 정도인지를 최소한 반정량적으로 분석할 필요가 있다. 즉, 가벼운(약간), 중등도(중간 정도) 그리고 심한(현저한) 정도로 구분하는 습관이 필수적이다. 물론, 어느 정도가 경도이고 어디부터가 심한 정도인지 명확히 정해진 것은 없다. 판단이 애매한 경계 부위가 있을 수 있고, 이 경우 판독자에 따라 의견이 다를 수도 있다. 그러나, 그런 정도의 오차는 임상적으로 큰 문제가 되지 않는다. 경미한 정도의 이상소견을 심하다고 판단하지만 않는다면 우리가 간기능검사 결과를 분석하여 얻고자 하는 본래의 목적을 성취하는데 방해가 되지 않는다.

필자는, 이와 같이 판단하기에 애매한 경우를 만나면 애매한 상태 그대로 기술해 둔다. 즉, 이상 소견이 가벼운지 혹은 중간 정도인지 판단하기에 애매하면, “경도 내지 중등도”나 “경도 혹은 중등도”로 적어두고 다음 단계로 넘어간다. 이상소견이 경도인 경우도 분석하고, 이상소견이 중등도인 경우도 분석해볼 생각을 갖는다는 말이다. 이런 경우가 그렇게 많지는 않지만, 필자와 같은 분석 태도도 긍정적으로 검토해 볼만하다고 생각한다.

(4)  시간 경과에 따른 변화

간기능검사 이상소견의 시간경과에 따른 변화 역시 임상적으로 매우 중요한 정보를 제공한다. 시간에 따른 변화를 분석함으로써, 간손상이 일회성인지 반복적인지를 구별할 수 있고, 현재 상태가 악화하는 과정인지 회복기에 접어 들었는지를 파악할 수도 있다. 또한, 그 변화를 분석함으로써 간기능 이상의 원인을 감별하는 경우도 있다.

담석에 의해 간기능 이상소견이 나타난 환자를 상정해 보자. 환자의 병력과 증상 그리고 신체검사 소견이 간기능검사상 이상소견과 함께 진단에 도움이 된다. 물론, 병력청취, 신체검사 그리고 간기능검사에서 담석증이 의심되면 의사들은 초음파검사 등의 영상검사를 통해 담석을 확인함으로써 확진하려고 한다. 그런데, 공교롭게 그 시점에 담석이 저절로 빠져나가서 환자에게 아무 증상이 남아있지 않고 신체검사에서 이상소견도 없으며, 더군다나 영상검사에서 담석이 확인되지 않는다면 이 난처한 상황을 어떻게 할 것인가?

그러나, 너무 걱정하지 않아도 된다. 우리에게는 자비로운 간기능검사가 있지 않은가? 담도를 막고 있던 담석이 담관으로부터 빠져나가 통증이 사라지고 소변색이 맑아져도, 담도 폐쇄로 인한 우상복부 압통이 거짓말처럼 없어져도, 초음파검사나 담관조영술로 담석을 증명할 수 없어도, 담석이 담도를 막았다 빠져나갔다는 흔적은 고스란히 간기능검사 결과에 남기 때문이다. 다시 말해, 담석에 의한 일시적 담도 폐쇄가 유발한 간기능 검사 이상소견이 무엇인지, 담석이 빠져나간 후 이러한 이상소견이 어떻게 변화하는지를 알고 간기능검사 결과를 제대로 분석할 수 있는 임상의사는, 비록 담석이 빠져나간 후라 할지라도, 담석이 남긴 흔적을 파악할 수 있다.

기왕에 마술 같은 간기능검사의 능력에 대해 설명한 김에, 담석에 의한 일시적 담도 폐쇄가 발생했을 때, 간기능검사의 어떤 항목이 어떻게 변화하는지에 대해 조금 더 자세히 짚고 가기로 하자.

담석이 갑자기 총담관을 폐쇄하면 담관의 압력이 상승하고, 이에 따라 간담도 속에 내포된 효소들이 혈액으로 유리된다. 즉, 혈청 GOT, GPT 그리고 ALP치가 즉각적으로 그리고 매우 현저하게 상승한다. 정상 수치의 몇 배 정도 상승하는 것이 보통이고, 정상의 열 배 이상 상승하는 사례들도 드물지 않다. 특히 혈청 GOT(GPT)치가 제일 먼저 그리고 가장 현저하게 상승한다. 다음으로 혈청 ALP 치가 상승하고 뒤따라서 혈청 빌리루빈치가 높아진다.

          이러한 변화의 중증도는 담도 폐쇄의 정도와 기간에 따라 차이가 있을 수 있다. 특히, 경도의 담도 폐쇄가 짧은 기간 동안 발생한 경우에는, 혈청 빌리루빈치가 정상범위를 벗어나지 않을 수도 있다. 그러나 이 경우에도, 혈청 빌리루빈치가 ‘정상 범위 내에서 높은 편’임이 확인될 수 있다. 이와 같이 상승한 간담도효소 수치는 담도가 개통되면, 즉, 담석이 담관에서 빠져나가면, 빠른 속도로 정상화한다. 이 때에도, 반감기가 짧은 GOT(GPT)치, ALP치 그리고 빌리루빈치의 순서로 정상화한다. 그렇기 때문에, 비록 모든 증상과 징후가 사라지고 영상검사에서 담석을 확인할 수 없는 경우라 할지라도, 일정기간 동안 간기능검사상 이상소견이 남아 있고 시간 경과에 따라 특징적인 변화를 보이는 것이다. 일시적 급성 담도 폐쇄 후에 간기능검사의 이상소견이 이와 같이 변한다는 사실을 기억하고 담석증이 의심되는 환자를 진료한다면, 담당의사는 환자와 가족들로부터 ‘신통하다’거나 ‘점쟁이같다’는 애기를 들을지도 모른다. 사실은 이 모든 것이 과학인데 말이다.

일시적 급성 담도 폐쇄 환자에서, 위에 설명한 바와 같이, 간기능검사 이상소견이 특징적인 변화를 하는 것과 같이, 담도 폐쇄가 장기간 지속되고 점진적으로 악화하는 경우, 즉 췌두부암종(pancreatic head cancer)이나 총담관(common bile duct), 파터 팽대부(ampulla of Vater) 혹은 십이지장에 발생한 종양 환자의 경우에도 특징적인 간기능검사 이상소견이 나타난다. 그러므로, 일시적으로 담도가 폐쇄된 경우와 지속적이고 점진적으로 담도가 폐쇄되는 경우에 간기능검사 결과가 어떻게 다른지를 알고 간기능검사 결과를 올바르게 분석하는 요령을 터득하면, 간기능검사만으로도 담석증 환자와 담도 폐쇄를 유발하는 종양을 감별할 수 있는 능력을 갖게 될 수 있다.

그러면 이제부터, 예를 들어 췌두부암종(pancreatic head cancer) 환자와 같이 담도 폐쇄가 장기간 지속되고 점차 악화하는 경우에 간기능검사상 어떤 이상소견이 나타나고 어떻게 변화하는지에 대해 검토해 보기로 하자. 

췌두부암종 환자의 경우, 혈청 GOT(GPT)치가 제일 먼저 상승하고, 다음으로 ALP 치가 상승하며 뒤따라서 혈청 빌리루빈치가 높아진다. 그러나, 혈청 GOT(혹은 GPT)치는 일시적 급성 담도 폐쇄 때보다 상대적으로 낮은 정도의 상승을 나타내고, 일정 시간 후에는 점차적으로 감소하여 끝내 경미하게 상승한 상태를 유지한다. 반면에, 혈청 ALP치와 혈청 빌리루빈치는 일시적 급성 담도 폐쇄 때보다 두드러지게 높고 지속적으로 상승하여 현저하게 높은 상태를 유지한다. 이러한 차이는 매우 특징적이어서, 간기능검사상 이상소견에 대해 중증도와 시간에 따른 변화를 세심하게 분석한다면, 지속적 점진적 담도 폐쇄와 일시적 급성 담도 폐쇄를 어렵지 않게 감별할 수 있을 것이다.

지금까지 담도 폐쇄 사례에서 확인한 것처럼, 간기능검사 결과의 시간 경과에 따른 변화는 임상적으로 유용한 정보를 풍부하게 제공함으로써 특히 간담도 질환 환자의 진단 및 치료에 큰 도움을 준다. 또한, 환자의 경과를 관찰하고 예후를 평가할 수 있는 중요한 자료를 제공하기도 한다.

(5)  다양한 임상 상황에서 나타나는 전형적인 간기능 이상소견의 숙지

앞에서 담도 폐쇄 환자의 간기능검사 이상소견을 분석하면서 설명하였듯이, 특정의 임상 상황, 예컨대, 일시적 급성 담도 폐쇄 혹은 지속적 점진적 담도 폐쇄의 경우에 나타나는 간기능검사 이상소견을 분석해 보면 각각의 임상 상황마다 전향적인 패턴이 관찰된다. 그러므로, 임상적으로 자주 부딪치는 다양한 상황에서 나타나는 간기능검사 이상소견의 전형적 패턴을 익혀두면, 이상소견의 변화를 미리 예견할 수 있어서 환자의 진단과 치료에 큰 도움을 얻을 수 있고, 환자의 예후를 미리 예측할 수도 있을 것이다. 더불어, 환자의 간기능검사 이상소견이 이러한 전형적 패턴에서 벗어나 있는 경우에는, 합병증이 발생하였거나 다른 의학적 문제가 병발했을 가능성을 의심하여 이를 조기에 발견할 수도 있을 것이다.

간기능검사 이상소견의 전형적 패턴을 숙지함으로써 진료에 도움을 얻을 수 있는 임상적 상황은 수없이 많을 것이다. 그러나, 그 중에서도 임상적으로 흔히 마주치는 상황이고 언제나 잊지 말고 기억해 두어야 할 간기능검사 이상소견의 전형적 패턴은, 일회의 급성 간손상 후 특별한 문제없이 자연적으로 회복하는 경우일 것이다. 급성 바이러스성 간염, 알코올이나 약물에 의한 급성 간손상, 수술 후에 나타나는 간손상, 간세포암종에 대한 비수술적 치료인 화학색전술 후에 흔히 발생하는 허혈성 간염, 등의 경우에 만날 수 있는 임상 상황이 그것이다.

지금부터 일회의 급성 간손상 후 자연적으로 회복하는 임상 상황에서 간기능검사 항목들이 전형적으로 어떤 변화를 보이는지에 대해 설명하고자 한다. 각각의 검사 소견들이 시간 경과에 따라 어떻게 변화하는지를 유심히 관찰하고, 다른 항목의 소견들과 어떤 유기적 관계를 가지고 변화하는지도 살펴보기로 하자. 이와 같은 방법으로 간기능검사 이상소견의 변화 패턴을 익힐 수 있다면, 일회 혹은 몇 차례 시행한 간기능검사 결과에 대한 분석을 통해 환자의 현재 상태를 파악함은 물론 환자가 악화기에 있는지 회복기에 있는지까지 파악할 수 있기 때문에, 추후에 환자 상태가 현재보다 나빠질지 나아질지를 예측할 수 있는 임상능력까지도 함양할 수 있을 것이다.

먼저, 혈청 트란스아미나제치(GOT치와 GPT치)와 GOT/GPT비에 대해 살펴보자. 급성 간손상 후 혈청 GOT치와 혈청 GPT치는 즉시 그리고 급격하게 상승한다. 그리고 곧 점진적으로 하락하여 정상화한다. 물론, 간손상의 정도에 따라 중증도, 다시 말해, 간수치의 상승 정도에 차이가 있을 수 있다. 정상 GOT치와 GPT치는 모두 40 IU/L미만이다. 정상적인 경우에는 혈청 GOT치에 비해 혈청 GPT치가 높다. 이는 GPT의 반감기가 GOT에 비해 길기 때문이다. 그러나, 급성 간손상이 발생하면 혈청 GOT치가 혈청 GPT치보다 빨리 그리고 높게 상승한다. 간 속에 상대적으로 GOT가 더 풍부하게 포함되어 있기 때문이다. 회복기에는 혈청 GOT치가 혈청 GPT치보다 빨리 하강한다. 이는 GOT의 반감기가 GPT보다 짧기 때문이다.

앞에서 설명한 급성 간손상 후의 혈청 GOT치와 GPT치 변화를 기억하면, 혈청 GOT/GPT비가 시간 경과에 따라 어떻게 변화할 것인지를 어렵지 않게 유추할 수 있을 것이다. 즉, 혈청 GOT/GPT비는 간손상이 발생하기 이전에 1 미만이었다가, 급성 간손상 후에 1
이상으로 바뀌고, 회복기에 다시 1 미만으로 변화한다.

          급성 간손상 후 환자가 느끼는 증상은 일반적으로 피로감, 무력감, 등 비특이적인 것들이다. 그리고, 아무 증상이 나타나지 않는 경우도 드물지 않다. 환자의 증상은 혈청 GPT치가 정점을 지나면서 곧 사라진다. 즉, 혈청 GPT치가 하락하기 시작하면, 그 수치가 1,000 IU/L를 넘는 경우에도, 환자가 아무 증상도 호소하지 않는 것이 일반적이다.

급성 간손상이 심하면 혈청 빌리루빈치가 상승할 수 있다. 이 경우에 혈청 GOT치와 혈청 GPT치보다 늦게 상승하기 시작하여 정점에 도달하였다가 회복기에 정상화한다. 즉, 정점은 시간적으로 혈청 GOT치와 혈청 GPT치보다 늦게 나타난다. 한편, 간손상의 정도가 경미하면 혈청 빌리루빈치는 정상범위를 벗어나지 않을 수 있다.

          급성 간손상 후에, 비록 혈청 빌리루빈치가 정상인 경우에도, 소변 빌리루빈이나 우로빌리노겐은 검출될 수 있다. 소변 빌리루빈은 급성 간손상 후에 검출량이 점차 증가하였다가 회복기에 들어서면서 차츰 감소하여 정상화한다. 즉, 음성에서 시작하여 악화기에 +, ++, +++로 변한 후에 회복기에 +++, ++, + 그리고 음성으로 변화한다. 소변 빌리루빈의 정점은, 혈청 빌리루빈이 상승하는 사례의 경우, 그 정점과 일치한다. 빌리루빈은 색깔을 띠는 색소이다. 따라서, 특별한 검사 없이 육안으로도 그 색깔을 구별할 수 있다. 소변 빌리루빈의 농도가 높을수록 노란색에서 진한 갈색으로 변한다. 따라서, 숙련된 임상의사는 환자의 소변색만 가지고도 소변 빌리루빈 농도를 거의 정확히 판별할 수 있다. 

          소변 우로빌리노겐은 특징적으로 두 번의 정점을 나타낸다. 간손상 직후에 소변 우로빌리노겐 검출량이 점차 증가하였다가 다시 감소하여, 혈청 빌리루빈치가 정점에 다다른 시점에는 소변 우로빌리노겐이 음성이 된다. 즉, 혈청 빌리루빈치가 최고조일 때는 간세포에서 빌리루빈의 배설 기능이 가장 악화한 시기이기 때문에 빌리루빈이 담도를 통해 장으로 거의 배설되지 않는다. 그렇기 때문에 우로빌리노겐이 생성되지 않고 소변을 통한 배설도 거의 사라지게 되는 것이다. 회복기로 접어들면, 간세포에서 빌리루빈의 배설 기능이 되살아 나고 이에 따라 빌리루빈이 다시 장으로 배설됨으로써 우로빌리노겐의 생산이 증가하며 소변 우로빌리노겐 검출량도 다시 증가한다. 그리고, 배설할 빌리루빈의 양이 줄어들면, 다시 소변 우로빌리노겐의 검출량도 점차 줄어들어 정상화한다.

          급성 간손상 환자를 치료할 때, 임상 경과 중 대변색을 관찰하는 일 역시 매우 중요하다. 혈청 빌리루빈치가 최고조일 때, 소변 빌리루빈 검출량이 최고일 때 그리고 소변 우로빌리노겐이 잠시 음성일 때 대변은 회색 혹은 진흑색을 띤다. 그러므로, 대변색이 다시 노란색을 띠기 시작하면 회복기로 들어간다고 판단해도 좋다.

          담도 폐쇄 혹은 간기능 부전증에 의해 장으로 빌리루빈이 배설되지 못해 색깔이 옅어진 대변을 의과대학 교과서에서는 회색변(gray-colored stool) 혹은 진흑색변(clay-colored stool)으로 표현한다. 환자의 대변을 보고 누구나 그 색깔을 똑같이 표현한다면 왜 이렇게 다른 이름을 붙였을까? 환자마다, 대변의 다른 구성요소에 따라, 똑같이 빌리루빈 대사물이 존재하지 않더라도, 대변색이 약간씩 다르다. 그렇기 때문에 ‘회색변’을 육안으로 구별하는 일에도 많은 임상 경험이 필요하다. 그러나 겁낼 필요는 없다. 몇 차례 직접 관찰하며 그 색깔을 눈으로 익히다 보면 어렵지 않게 습득할 수 있는 기술이다. 필자는 회진할 때 회색변 여부를 확인하기 위해, 환자나 주위의 의료진에게 주변에서 비슷한 색을 띠는 몇 가지를 짚어준다. 그리고 그 색들과 비슷한지 여부를 물어본다. ‘회색변’이 띨 수 있는 색깔에 몇 가지 다른 가능성이 있기 때문이다.

이와 같이, 간기능을 검사할 때에는 혈청 생화학검사, 소변검사 그리고 대변색의 변화를 꼼꼼히 관찰하고, 그 결과를 종합적으로 분석하여야 한다. 이런 방법에 익숙해지면, 환자의 현재 간기능을 정확하게 파악함은 물론 앞으로 나타날 간기능검사 소견들까지 예측할 수 있다. 점을 쳐서 알아내는 것이 아니라 전통적인 패턴에 근거한 연장선 상에서 앞으로 나타날 상황을 추정(extrapolate)할 수 있는 것이다. 이것이 과학이고 과학의 힘일 것이다.

(6)  다른 임상검사 결과들과 종합적으로 해석

간기능검사 결과를 효율적으로 활용하기 위해서는, 의학적 문제를 정확히 파악하여 최상의 진료를 시행함으로써 궁극적으로 환자에게 이익이 돌아가도록 하기 위해서는 임상의사의 종합적인 판단과 최선의 임상 결정이 필수적이다.

진료의 이러한 기본 개념을 감안했을 때, 간기능검사가 만능일 수는 없다. 아니, 어떤 검사도 우리의 의문에 모두 답할 수는 없을 것이다. 따라서, 간기능검사를 이용하여 최대한 많은 정보를 얻으려는 노력은 반드시 필요하지만, 경우에 따라 다른 임상검사 결과들을 함께 활용하여 의학적 문제를 종합적으로 해결하는 습관을 가져야 할 것이다. 특히, 요즘같이 최신 과학기술을 응용한 검사법들이 넘쳐나는 시기에는 더욱 더 그럴 것이다. 즉, 간기능검사 이상소견들과 다른 임상 검사 결과들, 예컨대, 혈액검사, 소변검사, 대변검사 혹은 영상검사, 등의 결과와 종합하는 일을 게을리하지 말아야 할 것이다.

이 단계에서는 좀더 많은 의학지식과 임상 기술이 필요하기 때문에 이 책에서는 추후 사례연구에서 제한적으로만 다룰 예정이다.

4)   간기능검사의 효율적 임상 적용

간기능검사는 간질환을 진단하고 중증도를 평가하며 예후의 판단 및 치료효과에 대한 경과 관찰을 위해 필수적이다. (개요 1)

그러나 이에 앞서 환자의 병력을 자세히 분석하고 정확한 신체검사를 시행함으로써 많은 간담도 질환들을 감별할 수 있다. 그런 연후에 필요한 간기능검사 방법을 선택하여 시행하는 것이 환자의 문제에 좀 더 정확히 접근할 수 있는 방법이다. 환자의 신체검사를 무시한 채 간기능검사에만 의존하면 불필요한 검사항목을 맹목적으로 시행함으로써 오히려 혼란을 초래할 수 있고 정확한 간기능을 평가하는 데에도 장애가 될 수 있다.

간기능검사 역시 다른 검사와 마찬가지로 제한점을 가지고 있다. 아니, 검사를 적절하게 이용하지 못하는 경우에는, 다른 검사에 비해 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity)가 상대적으로 낮을 수도 있다. 따라서, 임상에서 간기능검사를 효율적으로 적용하기 위해서는, 이 검사를 효율적으로 이용하는데 필요한 기술들을 습득함은 물론, 검사 결과를 분석함에 있어서 검사의 민감도와 특이도를 반드시 염두에 두어야 할 것이다.

간기능검사의 여러 항목들 간에도 민감도와 특이도에 차이를 나타낸다. 소변 빌리루빈, 혈청 담즙산이나 BSP 시험은 간손상 초기부터 이상소견을 나타내지만, 간효소수치나 혈청 빌리루빈치 등은 간손상이 중등도 이상일 때에야 비로소 이상소견을 보인다. 더욱이, 혈청 알부민치나 혈청 콜레스테롤치 그리고 프로트롬빈 시간 등은 간세포 기능이 현저하게 감소한 후에 비로소 이상소견을 나타낸다. (그림 11) 그러므로, 소변 빌리루빈이나 혈청 담즙산은 간손상이 존재하는지를 확인하는 선별 검사로 이용할 수 있고, 혈청 알부민치, 혈청 콜레스테롤치 혹은 프로트롬빈 시간은 간부전 환자의 진단이나 경과 관찰에 유익하게 이용할 수 있을 것이다.

간기능검사를 시행하여 그 결과를 해석함에 있어서, 서둘러 어떤 질병인지를 콕 집어서 알아내려고 하기보다, 우선 간담도 질환을 광범위한 몇 가지 범주로 나누어 간기능 이상소견이 어떤 범주의 문제를 나타내는지를 파악하려고 노력하는 것이 현명하다. 왜냐하면, 간기능검사상 유사한 이상소견을 나타내는 질환들은 그 양상이 매우 비슷하여 그것만으로 원인 질환을 명확히 감별하는 것이 사실상 불가능한 경우가 많기 때문이다. 즉, 빌리루빈 대사장애, 급성 간세포 장애, 담즙정체, 미만성 침윤성 질환, 간경변증과 같은 만성 간 실질 질환, 등으로 구분하는데 간기능검사 소견을 이용하고, 다음 단계로 세부 원인 질병을 찾아 나가는 것이 좋다. 이를 위해서 간염 바이러스에 대한 혈청학적 검사들, 항미토콘드리아 항체 같은 면역학적 검사들, 초음파 검사, 전산화 단층 촬영 등의 영상검사 그리고 간조직 생검 같은 검사들을 필요에 따라 단계적으로 이용할 수 있을 것이다.