여의도 벗꽃축제 2026

마침내 터져버린 핑크빛 폭소

떼지은 벗꽃 유혹에 흔들리는 젊음

강바람에 닫아버린 욕망의 문

하늘 나는 수증기의 한강과의 약속

맥을 놓은 갈대의 속 빈 허리

남기고 떠난 치마 들추는 출생의 비밀

온순해진 태양의 넘치는 축복

연록색 버드나무 이파리의 무거운 다짐

누가 그럽디다

햇빛 다가와 그럽디다

잠깐만 눈 떠보라 합디다

새봄 라일락 향기 정도는

즐겨도 좋지 않겠냐 그럽디다

바람 휘리릭 그럽디다

이것도 사는 재미라 합디다

땅을 치는 소낙비 달래며

부둥켜 같이 놀자 그럽디다

낙엽 뒤틀며 그럽디다

민낯 너무 부끄럽다 합디다

우쭐대던 젊음 아예

묻고 홀로 떠난다 그럽디다

하늘 기울며 그럽디다

타는 추억 안타깝다 합디다

저 너머 새 날 위해

묵묵히 넘어간다 그럽디다

세월 스쳐가며 그럽디다

이젠 정령 알았느냐 합디다

내 님 잊고 살아온 어리석음

드디어 아프냐고 그럽디다

누가 혀를 차며 그럽디다

풀 죽으면 다냐고 합디다

붉은 눈물 떨구기 전에

쓰다듬어 안아주라 그럽디다

3)    담즙정체를 반영하는 혈청 효소들

담즙정체란 담관을 통한 담즙의 배설이 원활치 못하여 간에 빌리루빈이 축적되고 이어서 혈액과 소변에 발라루빈이 넘쳐나는 상태를 말한다. 담즙정체는, 빌리루빈이 간세포에 흡수되고 접합과정을 통해 접합형 빌리루빈으로 대사되었으나 담도세관(bile canaliculus)으로 베설되지 못하거나 (intrahepatic cholestasis; 간내 담즙정체), 담관이 폐쇄되어 장으로 배출되지 못하는 경우 (extrahepatic cholestasis; 간외 담즙정체)에 발생할 수 있다.

담즙 정체의 원인은 매우 다양하다. 임상적으로 그 원인을 감별하는 일은 매우 중요하다. 드물지 않게, 원인에 따라 적절한 치료를 시행함으로써 문제를 해결할 수 있기 때문이다. 그러므로, 담즙정체가 발견되었을 때 의료진과 환자들은 온 힘을 다해 그 원인을 진단하기 위해 최선의 노력을 다해야 한다.

담즙정체의 원인을 찾아내는 첫 단계는 담즙정체의 유무와 그 정도를 파악하는 일이다. 이를 위해 다양한 검사법들을 동원해야 하겠지만, 저자는 경험을 통해 간기능검사가 가장 중요한 단서를 풍부하게 제공한다고 생각한다. 즉 병력청취와 신체검사에 이어 간기능검사를 신속히 시행하여 꼼꼼하게 분석해야 한다.

          담즙정체의 유무와 정도를 진단하는데 유용한 간기능검사 항목들은 알칼리성 포스파타제 (ALP; alkaline phosphatase), 감마 글루타밀 트란스펩티다제 (g-GTP; gamma-glutamyl transpeptidase) 및 5’-누클레오펩티다제 (5NP; 5’-nucleopeptidase)이다. (개요 16)

(1)  알칼리성 포스파타제 

알칼리성 포스파타제(ALP; alkaline phosphatase)는 우리 몸의 여러 조직에 광범위하게 분포한다. 골조직을 이루는 골아세포(osteoblast), 간세포의 담즙세관막, 소장 점막의 브러시 보더(brush border), 신장의 근위세관, 태반 및 백혈구 등에 포함되어 있다. 이 효소는 정상적으로도 혈청에서 검출되는데 주로 간, 골격 및 소장에서 유래한다. 소아에서는 이 효소의 혈청 내 활성도가 높은데 이는 성장속도와 비례하며 이들은 대부분 골조직으로부터 유래한다. 또한 임산부의 경우도 태반에서 유래한 알칼리성 포스파타제 때문에 정상의 두 배 정도로 높은 활성도를 나타낸다. 성인에서는 일반적으로 남자가 여자보다 높은 값을 보이지만 60세가 넘으면 비슷해지거나 오히려 여자에서 더 높은 값을 나타낸다. (개요 17)

혈청 알칼리성 포스파타제치는 간담도계 질환이 있을 때 흔히 상승하나 골조직, 신장 및 소장 질환이 있을 경우도 높은 수치를 나타낼 수 있다. 혈청 ALP치의 현저한 상승이 발견되어 처음에 간담도질환이 있지 않나 하는 의심을 받던 환자에서 단계적으로 여러 가지 검사들을 시행한 끝에 진단이 어려운 소장내 종양을 찾아냈던 사례도 있다. 그러므로, 혈청 ALP치가 높은 경우에는 우선 이 효소가 간담도에서 유래했는지를 밝힐 필요가 있다. 이 효소의 유래를 확인하기 위해서는 동위효소(isoenzyme)를 세분화하는 방법을 사용하기도 한다. 혹은, 간에서만 유리되는 다른 효소들 즉 5’-누클레오티다제(5’-nucleotidase) 혹은 감마 글루타밀 트란스펩티다제(gamma-glutamyl transpeptidase) 등을 동시에 측정하여 상승된 혈청 알칼리성 포스파타제가 간에서 유래한 것인지 여부를 확인할 수 있다. (개요 18)

간담도 질환들 중에 혈청 알칼리성 포스파타제치의 상승이 가장 두드러지는 경우는 담즙정체를 일으키는 질병들이다. 담도 폐쇄를 일으키는 악성 혹은 양성 종양, 총담관 담석, 경화성 담관염 혹은 담도 협착 등과 같이 간외 담즙정체를 일으키는 질환들과 약물관련성 간염, 원발성 담즙성 간경변증, 이식간의 거부반응 및 알코올성 지방괴사 등에 의한 간내 담즙정체가 있을 때 이 효소의 혈청 치는 현저하게 상승한다. 약 75% 이상의 환자들이 정상의 4배 이상 알칼리성 포스파타제치의 상승을 나타낸다. (개요 19)

바이러스성 간염, 간경변증, 아밀로이드증 같은 침윤성 질환 및 신부전증에 의한 간손상 등이 있을 때에도 혈청 알칼리성 포스파타제치의 상승이
관찰되지만 그 정도는 정상의 3배를 넘지 않는 것이 보통이다. (개요 20)

혈청 알칼리성 포스파타제치의 상승 정도가 다른 간기능검사 항목, 즉, 혈청 트란스아미나제치 등에 비해 월등히 높을 경우엔 담석이나 종양에 의한 담도 폐쇄, 사르코이드증(sarcoidosis)이나 아밀로이드증, 간결핵, 간농양, 전이성 종양 등과 같은 침윤성 질환들을 의심해야 한다. 더욱이 몇몇 암들은 스스로 이 효소를 분비하여(secrete) 혈청 치를 크게 상승시키기도 한다. (개요 21)

비특이적으로 혈청 알칼리성 포스파타제치를 상승시키는 경우도 있는데, 호즈킨병(Hodgkin’s disease), 골수양 화생(myeloid metaplasia), 울혈성 심부전증, 복강내 감염증 및 골수염 등이 이에 해당한다.

(2)  감마 글루타밀 트란스펩티다제 

혈청 감마 글루타밀 트란스펩티다제(r-GTP: gamma-glutamyl transpeptidase)치는 간담도 질환이 있을 때에 상승하므로 담즙정체나 간세포 질환 환자의 선별과 감별진단에 이용할 수 있다. 특히 이 효소의 혈청 치는, 혈청 ALP치와 다르게, 4세 이상의 소아와 임산부에서 비특이적으로
상승하지 않기 때문에 혈청 알칼리성 포스파타제치와 함께 상보적(complementary)으로 이용할 수 있다. (개요 22)

이 효소의 혈청 값은 주로 간담도 및 췌장 질환이 있을 때 상승한다. 간담도 질환 환자에서 이 효소치는 알칼리성 포스파타제 및 5’-누클레오티다제치의 상승과 비례하여 상승한다. 그러므로, 혈청 알칼리성 포스파타제치가 상승하였을 때 이것이 간담도 질환에 의한 것인지를 감별하는데 가장 널리 사용되고 있다. 또한 감마 글루타밀 트란스펩티다제는 알코올의 과다섭취나 약물 남용 환자들에서, 다른 간기능검사 수치가 정상인 경우에도, 혈청 값의 상승을 보일 수 있으므로 이들의 선별검사로 이용되기도 한다. 이 경우는 간세포 내 미소체에 있는 효소의 양이 증가함으로써 이 효소의 혈청 값이 상승한 것이기 때문에 혈청 알칼리성 포스파타제치의 상승과 비례하지 않는다. 즉, 혈청 글루타민산-파이루빈산 트란스아미나제치나 알칼리성 포스파타제치에 비하여 감마 글루타밀 트란스펩티다제치만 상승되거나 현저하게 상승한 경우는 알코올성 간질환을 강력하게 의심해야 한다.

혈청 감마 글루타밀 트란스펩티다제치는 원발성 및 전이성 간암 환자에서도 상승할 수 있다. 그러나, 이 경우 예민도가 높은 편이 아니어서 임상적으로 사용할 때 주의하여야 한다.

(3)  5’-누클레오티다제

5’-누클레오티다제(5’-nucleotidasie)는 주로 간내 담즙세관과 동양구조의 형질막에 존재한다. 이 효소의 혈청 값은 나이에 따라 차이가 있다. 소아에서는 낮고 성인이 되면서 증가하여 50세 이상이 되면 일정한 값에 도달한다.

간담도 질환이 있을 때 혈청 5’-누클레오티다제치는 알칼리성 포스파타제치와 비례하여 상승한다. 이는 이 두 효소들의 간내 위치가 유사하기 때문이다. 그러므로 간내 혹은 간외 담도 폐쇄, 침윤성 간질환 혹은 간 속 공간 점유 병소의 진단에 모두 유용한 검사들이다. 그러나 5’-누클레오티다제는
알칼리성 포스파타제치에 비해 골조직을 비롯한 다른 조직으로부터의 비특이적 상승이 적기 때문에 간 실질 질환과 담도 폐쇄성 질환에 의한 황달을 감별하는데 보다 유용할 수 있다. 

4)      간의 합성 능력을 반영하는 검사

앞에서 상술한 바와 같이, 간은 다양한 단백질을 비롯하여 인체에 필수적인 물질들을 합성하는데 핵심적인 역할을 하는 장소이다. 그러므로, 간의 합성 능력을 검사하고 평가하는 일은 간기능검사의 중요한 부분을 차지한다. 특히 간기능이 현저하게 부족해진 후에야 마지막으로 간의 합성 능력이 저하되기 때문에 간부전증이 심한 환자를 선별하는데 이용할 수 있다. 그럼으로써, 이런 환자들에게 치명적인 합병증의 발생하는 일을 예방할
수 있다. 또한, 간부전증 환자의 치료 경과 중에 간기능 개선 여부를 추적 관찰하는데 매우 유용하게 시행하는 검사이다.

간의 합성능을 검사하는 데에는 혈청 알부민치, 혈청 콜레스테롤치 그리고 프로트롬빈 시간이 이용된다. 물론 드물게 다른 단백질의 혈장 농도를 이용하여 간세포의 합성 능력을 평가하기도 한다. (개요 23)

(1)  알부민

알부민은 인체의 혈장 단백질 중 가장 많은 양을 차지한다. 알부민은 간에서만 생산된다. 그렇기 때문에 간기능이 저하되었을 때 혈청 알부민치가 저하되는 것은 당연한 일이다. 정상 혈청 알부민치는 3.5 내지 5.2g/dL이다. 그리고, 평균적으로 매일 15g(200mg/kg/d)의 알부민을 합성하고, 성인의
몸 전체에 있는 알부민의 양은 300 내지 500g이다. 알부민은 약 20일의 긴 반감기를 가지고 있어서 매일 전체의 4% 가량이 몸에서 사라진다. (개요 24)

혈청 알부민치는 합성 및 분해 속도와 신체 내 분포에 따라 결정된다. 간에서 일어나는 알부민 합성은 영양상태, 혈장 삼투압, 신체의
염증 그리고 부신 피질 혹은 갑상선 호르몬들에 의해 그 속도가 증감된다. (개요 25)

혈청 알부민치는 급성 바이러스성 간염, 약물관련성 간염 혹은 폐쇄성 황달 환자들과 같이 아직까지 간의 합성 능력이 많이 보존된 경우에는 간기능검사 결과 정상 수치를 나타내는 경우가 많다. 그러나, 간경변증과 같은 만성 간질환이나 심한 급성 간부전같이 간의 합성 능력이 심하게 저하된 환자에서는 흔히 알부민치가 저하된다. 또한, 알코올 중독자나 만성 염증성 질환을 가진 환자 혹은 영양실조 환자들에서도 저알부민혈증을 관찰할 수 있는데, 이는 이들에게서 영양실조로 인해 간의 알부민 합성량이 적어지기 때문이다. 한편, 신증후군, 만성 염증 그리고 단백상실성 장병증(protein-losing enteropathy) 등의 환자들의 경우에는 간질환이 없음에도 불구하고 저알부민혈증을 보인다. 이 경우에는 알부민의 합성에는 문제가 없지만 합성된 알부민이 혈관 밖의 공간으로 빠져나가거나 알부민의 분해 속도가 빨라서 혈액 내 알부민의 농도가 낮아지고 저알부민혈증이 발생한다. (개요 26)

(2)  프로트롬빈 시간

혈액응고는 매우 복잡한 과정을 거치는 일련의 과정이다. 이 과정에는 최소한 13개의 응고 인자들이 관여하는데 제 I, II, V, VII, IX, X, XII 및 XIII인자가 간에서 합성된다. 그러므로, 간세포의 기능장애가 있을 때 이들 응고인자들의 합성량이 줄어들고 그에 따라 혈액응고 시간의 지연이 나타나리라는 것은 쉽게 짐작할 수 있다. 이러한 이상소견을 파악하는데 가장 널리 사용하는 검사가 프로트롬빈 시간이다. 이 검사는 제 I, II, V, VII 및 X인자에 의해 영향을 받는다. 결과는 프로트롬빈이 트롬빈으로 변하는데 걸리는 시간(초)혹은 그 시간과 대조 혈장의 그것과의 비(퍼센트)로 표시한다. 

프로트롬빈 시간의 지연은 간질환 이외에 다양한 선천성 응고인자 결핍증, 응고인자의 소모성 질환 그리고 이에 영향을 끼치는 약물 복용 시에도 관찰될 수 있기 때문에, 프로트롬빈 시간의 지연이 발견되었을 때에는 그 해석에 주의를 필요로 한다.

프로트롬빈 시간을 지연시키는 기전은 크게 두 가지이다. 첫째, 폐쇄성 황달 환자에서와 같이 비타민 K의 흡수장애로 혈액내 비타민 K 농도가 낮아지기 때문이고, 둘째, 간담도 질환이 있을 때와 같이 간세포의 기능이 저하되어 효과적으로 비타민 K를 이용하지 못해 제 II, VII. IX및 X 응고인자가 제대로 합성되지 못하기 때문이다. 이 두 가지 기전에 의한 프로트롬빈 시단의 지연은 간단한 검사로 감별할 수 있다. 정맥을 통해 비타민 K를 투여한 후 변화를 비교함으로써 구별할 수 있다. 즉, 5 내지 10mg의 비타민 K1을 정맥을 통해 투여하고 24시간 후에 프로트롬빈 시간을 측정하여 그것이 정상화되었거나 최소한 30% 이상 호전되면 간세포의 기능은 정상인 것으로 판단한다. (개요 27)

간기능검사 항목들 중 프로트롬빈 시간은 간질환을 선별하거나 진단하는데 예민한 검사가 아니다. 간경변증 환자에서 간의 합성 능력이 심하게 저하되었을 때에야 비로소 프로트롬빈 시간의 지연이 나타난다. 그러나, 급성 간손상이나 대상부전 간경변증 환자의 경과 관찰이나 예후 판정에 크게 도움을 받을 수 있는 검사 항목이다. 특히 이 검사는 간기능이 심하게 저하된 간질환 환자의 출혈 위험도를 판단하는데 크게 도움이 된다. 그렇기 때문에 간 생검이나 외과적 처치를 할 경우 출혈의 가능성을 예측하고 이를 예방하는데 중요한 지침을 제공한다.

(3)  콜레스테롤 

심한 급성 및 만성 간부전증이 발생하면 콜레스테롤 합성이 감소하여 혈중 콜레스테롤치가 낮아진다. 그리고, 회복기가 되면 혈청 콜레스테롤치는 다시 상승하여 정상화한다. 그러나, 혈청 콜레스테롤치는 간질환뿐 아니라 어떤 원인으로든지 영양결핍증이 동반된 경우에도 낮아질 수 있다.

담즙정체가 있는 환자들에서는 혈청 콜레스테롤치가 상승하고 중성지방도 증가한다. 콜레스테롤 에스테르(ester) 역시 증가하나 전체에서 차지하는 비율은 감소한다. 이는 혈중 레시틴 콜레스테롤 아실트란스페라제(LCAT)치가 감소하기 때문이다. 또한 비정상 지단백질인 지단백질X가 발견되는데
이는 자유형 콜레스테롤과 레시틴이 혈액 내에 함유되어 있기 때문이며 전자현미경 검사상 이층 판으로 나타난다.

(4)  기타 단백질들

알부민과 혈액응고 인자 이외에도 면역 글로불린을 제외하고 많은 혈장 단백질들이 간에서 합성된다. 따라서, 간세포의 합성 능력이 비정상일 때 여러 단백질들의 혈장 내 농도가 낮아진다. 여러 가지 단백질 중에서 그 동안 임상적으로 관심을 받아온 것들은 알파-1-항트립신, 합토글로빈, 세룰로플라스민, 트란스페린 및 혈청 보체, 등이다. (개요 28) 그러나 이들 중 일부는 급성기 반응물질이기 때문에 급성 염증이 있을 때 간기능 이상과 무관하게 일시적으로 상승할 수 있다.

5)     기타 간기능검사

(1)  아미노산 대사

아미노산은 식이에 의해서 섭취되거나 조직이 파괴될 때 생성되어 혈액을 통해 간에 도달한 후 대사된다. 간기능이 저하되면 인체에 아미노산이 많아지고 이에 따라 아미노산뇨증과 일부 아미노산혈증이 발생한다. 그러나, 실험적으로 이러한 임상적인 소견을 보이기 위해서는 최소한 85%이상의 간세포 기능을 감소해야 한다. 즉 심한 간기능 부전이 있을 때에만 아미노산 대사장애가 나타난다.

간기능 장애가 있으면 일반적 혹은 선택적 아미노산뇨증이 나타난다. 급성 간부전증 환자에서 특히 시스틴과 티로신의 소변을 통한 배설이 증가하는 환자들이 드물지 않은데, 이런 경우 환자의 예후는 매우 나쁘다. 또한, 간부전증 환자에서는 흔히 방향족 아미노산 즉 티로신, 페닐알라닌 및 메티오닌의 혈중 농도가 증가하고 지방족 아미노산인 발린, 류신 및 이소류신은 감소한다. 이런 변화는 간세포의 기능장애, 문맥전신계 측부순환, 고인슐린혈증 및 고글루카곤혈증에 기인한다.

(2)  지질 및 지단백질 대사

앞에서 콜레스테롤 검사에 대해 기술한 바 있지만 일반적인 지질과 지단백질 대사를 정리할 목적으로 다시 요약한다.

심한 급성 및 만성 간부전증이 있으면 콜레스테롤의 합성이 감소하여 혈중 콜레스테롤치가 떨어진다. 물론 회복기에 들어서면 혈청 콜레스테롤치는 다시 상승하여 정상화한다. 그러나 혈청 콜레스테롤치는 간질환뿐 아니라 어떤 원인으로든지 영양결핍증이 동반된 경우에도 낮아질 수 있다.

담즙정체가 있는 환자들에서는 혈청 콜레스테롤치가 상승하고 중성지방도 증가한다. 콜레스테롤 에스테르 역시 증가하나 전체에서 차지하는 비율은 감소한다. 이는 혈중 레시틴 콜레스테롤 아실트란스페라제(LCAT)치가 감소하기 때문이다. 또한 비정상 지단백질인 지단백질X가 발견되는데 이는 자유형 콜레스테롤과 레시틴이 혈중에 함유되기 때문이며 전자현미경상 이층 판으로 나타난다.

(3)  탄수화물 대사

간은 포도당을 비롯한 탄수화물 대사에 매우 중요한 장기이다. 따라서 급성 간부전증 환자에서는 혈당치가 급격히 떨어져 심한 저혈당으로 치명적인 합병증을 초래할 수도 있다. 만성 간부전증에서는 이런 현상이 흔치 않으나 급성기 환자에서 저혈당이 발생할 수도 있다.

만성 간질환 환자들 중에는 경구 혹은 경정맥 당부하 시험에서 비정상 소견을 나타내는 예들이 드물지 않다. 이들은 상대적 인슐린 저항성을 보이며 종종 당뇨병을 동반하기도 한다.

2)      간세포 괴사 정도를 반영하는 혈청 효소들

간기능검사에는 언제나 간세포 괴사의 유무와 정도를 반영하는 검사들이 포함되어 있다. 일반인들에게도 잘 알려져 있는 트란스아미나 (GOT/GPT 혹은 AST/ALT) 혹은 소위 ‘간수치’가 그것이다. 한편 임상에서는 이 효소 이외에 글루타민산 탈수소화효소(GDH), 아이소구연산 탈수소화효소(ICDH) 그리고 유산 탈수소화효소(LDH), 등이 특별한 목적으로 이용되기도 한다. (개요 7)

(1)  트란스아미나제 (혹은, 아미노전이효소)

소위 ‘간염 수치’ 혹은 ‘간수치’로 일반인들에게도 유명한 이 검사 항목은 간세포의 손상 혹은 간세포의 괴사 유무 및 정도를 선별하는데 매우 긴요하게 사용되고 있다. 또한 간질환 환자에서 경과를 추적하고 예측하는데 효율적으로 사용할 수도 있다. 그러나 이 효소들은 간세포가 파괴될 때 간세포로부터 단순히 유리되어 혈청에 존재하다가 차츰 그 활성도가 사라지는 것이므로 간에서 일을 할 수 있는 능력, 즉 잔여 간기능을 반영하지는 못한다. 그러므로, 이 검사 항목의 의미와 특성을 명확히 알고 임상에서 적절하게 사용하여야만 간질환 환자의 진단과 치료에 도움을 얻을 수 있다. (개요 8)

임상적으로 간기능 검사에 흔히 이용되는 트란스아미나제는 글루타민산-옥살로초산 트란스아미나제 (GOT: glutamic-oxaloacetic transaminase; 혹은 AST: aspartate aminotransferase) 와 글루타민산-파이루빈산 트란스아미나제 (GPT: glutamic-pyruvic transaminase: 혹은 ALT: alanine aminotransferase)이다.

GOT는 주로 미토콘드리아에 함유된 효소로서 간 이외에도 심장, 근육 및 신장 그리고 뇌, 췌장, 폐, 백혈구 및 적혈구에도 많이 분포하기 때문에 간질환을 진단하는데 있어서는 GPT보다 특이성이 떨어진다. 한편, 간조직 내에 함유된 양은 GPT에 비해 상대적으로 풍부하다. 그러나, 혈액에서 활성도가 감소하는 속도는 GPT보다 빨라서 반감기가 상대적으로 짧다. (개요 9)

GPT는 세포막에 존재하는 효소로서 그 양은 GOT보다 적지만 심장이나 근육에 비해 상대적으로 간에 풍부하게 존재하기 때문에 간질환을 진단하는데 특이적인 검사 항목이다. GPT는 GOT보다 혈청에서 오래 활성도를 유지하기 때문에 즉 반감기가 상대적으로 길기 때문에 임상적으로 그 유용성이 더욱 크다. (개요 10)

앞에서 언급하였듯이, 혈청 GOT와 GPT치는 이 효소를 함유하고 있는 세포들이 파괴될 때 그 정도에 비례하여 증가하므로 말초 혈액을 검사함으로써 간단하게 세포의 파괴 유무와 정도를 진단할 수 있고, 반복적인 검사를 통해 환자의 경과를 추적하고 예측할 수 있다. 그러나, 이와 같이 다양하게 이 검사 항목을 이용하기 위해서는 몇 가지 적용 기술이 필요하다.

혈청 GOT와 GPT의 정상 범위는 30 내지 40 IU/L미만이다. 참고치는 병원마다 혹은 검사 방법에 따라 약간의 차이가 날 수 있다. 이런 정상 범위를 참고로, 검사 결과를 보고 단순히 그 수치가 정상 범위 내에 있는지 정상보다 높은지를 구별하는 일은 어렵지 않다. 컴퓨터에게 이 일을 시키면 사람보다 실수없이 더 잘 해낼 것이다. 여러분은 이미, 건강검진 경과를 받은 후, 정상 범위를 벗어난 항목들을 붉은 색으로 구별해 놓은 결과지를 받아본 경험이 있을지도 모른다. 이런 작업은 사람의 손이 아니고 컴퓨터가 했을 가능성이 매우 크다. 이렇게 결과지에서 간수치가 정상 범위를 벗어나 붉은 색으로 표시된 것을 보면 일반인들은 “간수치가 높다”거나 ‘간기능이 나쁘다”고 생각한다. 아니, 간기능검사에 관심이 많지 않은 의료진 역시 그렇게 생각하기 십상이다.

혈청 GOT와 GPT치의 결과를 제대로 분석하면, 간기능 중 어떤 기능에 문제가 있는지, 간손상은 어느 정도인지, 그 원인은 무엇일 가능성이 높은지, 좀더 세분화된 진단을 위해 앞으로 어떤 검사를 더 수행해야 하는지, 현재 간손상이 악화하고 있는지 혹은 회복기에 접어들었는지, 등의 정보를 얻을 수 있고, 이러한 분석을 토대로 중요한 임상적 결정을 내리는데 도움을 받을 수도 있다. 그러나, 간기능검사 결과를 보고 간수치의 정상 혹은 비정상 만을 구별하는 해석법은 중요한 자료에 대한 더 이상의 분석을 가로막을 뿐만 아니라, 그 안에 내포된 중요한 정보들을 그냥 흘려버리는 잘못을 범하게 만드는 결과를 초래한다. 앞으로 간기능검사 결과를 좀더 꼼꼼히 그리고 효율적으로 분석하는 요령에 대해 자세히 검토할 예정이지만, 우선 혈청 GOT와 GPT치 결과를 분석하는데 필요한 기술에 대해 먼저 언급하고자 한다.

가장 먼저 혈청 GOT와 GPT치가 정상인지 정상보다 높은지를 살펴보아야 한다. 당연한 얘기 같지만 사실은 이 단계도 간단치 않다. 수치가 제시된 정상 범위를 벗어나 높아져 있는 경우, “간수치가 정상보다 높다”고 판단하는 일은 어렵지 않다. 하지만 정상 범위가 40 IU/L 미만인 혈청 GPT치가 38 IU/L라면 이를 어떻게 해석할 것인가? 그냥 정상이라고 판단하고 넘어가도 좋을까? 그럼 정말로 혈청 GPT치가 16 IU/L인 사람과 똑같이 생각해도 좋단 말인가? 물론 실험실 검사에서는 동일한 검체로 반복해서 측정했을 경우라도 그 결과가 동일하지 않다. 즉, 약간의 차이가 있을 수 있다. 38과 16 정도의 차이가 나는 경우는 매우 드물지만 38이었다가 41이었다가 할 수는 있다. 그러므로, 혈청 GPT치가 16안 경우는 정상으로 판단한다고 해도 38인 경우는 조금 다르게 판단할 필요가 있다. 더욱이, 요즘 혈청 GOT와 GPT치의 정상 범위를 좀더 낮게 잡아야 한다는 목소리가 점점 힘을 받는 추세까지 감안한다면, 혈청 GPT치 38은 그냥 정상으로 판단하지 말아야 할 것이다.

이 경우 저자는 “정상 범위 내에서 높은 편”이라고 해석한 후 다음단계로 넘어간다. 나중에 문제없는 것으로 최종 판단을 할 수도 있고, 다른 결과들과 종합하여 어떤 의미가 있 것으로 분석될 수도 있을 것이다. 이와 같이, 정상과 비정상 사이에 ‘보류’ 판정을 내리는 방법은 간기능검사 결과로부터 보다 정확하고 풍부한 정보를 얻어내는 중요한 요령들 중 하나이다.

다음으로 강조할 것은, 수치 상승의 정도를 구분하는 습관이다. 혈청 GOT/GPT치가 60인 경우, 150인 경우 그리고 2000인 경우에 그 수치에 담긴 의미는 매우 다르다. 일반적으로 얘기하면, 수치가 높을수록 간세포 손상이 심하고 간세포 괴사의 속도가 빠른 것이 사실이다. 그러나, 이 수치가 매우 높으면 간질환이 중하고 급한 상태이고 수치가 많이 높지 않으면 간질환이 가벼울 것이라는 판단은 옳지 않다. 간질환이나 환자 상태의 경중을 논하려면 다른 간기능검사 항목들을 종합적으로 검토하여 분석할 필요가 있기 때문이다. 하지만, 간수치가 상승한 간기능검사 결과지를 보면 반드시 그 정도가 어느 정도인지 반정량적으로 분석할 필요가 있다. 즉, 가벼운(약간 상승), 중등도(중간 정도 상승) 그리고 심한(현저한 상승) 정도로 구분하는 습관이 필요하다. 물론 어느 정도가 경도이고 어디부터가 심한 정도인지 정해진 것은 없다. 경계부위에서는 판독자에 따라 의견이 다를 수 있다. 그러나 상관없다. 미미한 정도의 상승을 심하다고 판단하지만 않는다면 본래 원하던 바를 얻어낼 수 있다. 그저 “간수치가 높다”고 판단하는 것보다는 훨씬 더 많은 정보를 얻게 될 테니까. 의학을 예술이라 하지 않던가? 열 명의 화가들에게 푸르스름한 색칠을 해보라고 하면 아마 모두 다르게 칠할지 모른다. 그런들 어떠하랴? 불그스레 칠하지만 않는다면 그림을 망치는 일은 없을 것이다. 각기 다른 색깔이 오히려 개성을 더해 더 멋진 그림을 만들 수도 있지 않을까?

간세포 괴사를 일으키는 원인들은 매우 다양하다. 그리고, 그 원인에 따라 간수치의 상승 정도가 크게 다를 수 있다. 또한 기저 간의 상태에 따라, 즉 만성 간질환이나 다른 간담도 질환의 동반 여부에 따라 간수치 상승의 정도가 크게 다를 수 있다. 따라서, 간수치의 상승을 보다 세부적으로 분석함에 있어서 간수치 상승의 정도를 고려하는 일은 간기능 이상의 원인과 동반질환을 찾아내는데 매우 중요한 역할을 할 것이다.

혈청 GOT와 GPT치의 비율도 중요한 분석 항목이다. 어떤 자극이 간손상과 함께 GOT를 함유한 다른 조직의 손상을 동반한다면, GOT/GPT비는 크게 증가할 것이다. 그러므로 GOT/GPT비는 간세포 괴사의 원인을 감별하는데 도움이 되기도 한다. 예컨대, 알코올성 간염은 흔히 GOT/GPT비가 2 이상이고, 심한 운동 후의 GOT/GPT비도 매우 높다.

간수치와 GOT/GPT비의 시간경과에 따른 변화 역시 임상적으로 중요한 정보를 제공한다. 시간에 따른 변화를 분석함으로써, 간손상이 일회성인지 반복적인지를 구별할 수 있고, 현재 악화하는 과정인지 회복기에 접어 들었는지를 파악할 수도 있다. 일회의 자극으로 간세로 괴사가 발생한 경우를 상정해 보자. 간손상의 초기에는 GOT/GPT비가 1 이상으로 나타난다. 간세포 내에 GOT가 상대적으로 더 많이 존재하여서 동일한 정도의 자극에 의해 GOT가 GPT에 비해 더 많이 혈청으로 유리되기 때문이다. 그러나, 시간이 경과함에 따라 그 비율이 점차 감소하여 끝내 1 미만으로 변한다. GPT의 반감기가 GOT에 비해 상대적으로 길어서, 같은 시기에 간수치 상승을 초래했더라도 GPT의 혈청내 활성도가 GOT에 비해 더 오래 유지되기 때문이다. 물론 간세포 괴사가 반복된다면, GOT/GPT비는 이와 같이 전형적인 변화를 보이지 않을 수도 있다.

마지막으로 고려해야할 단계는 간수치의 상승을 여타 간기능검사 항목의 변화와 다른 검사 결과들, 예를 들어, 혈액검사, 소변검사, 대변검사 혹은 영상검사 결과와 종합하는 일이다. 이 단계에서는 좀더 많은 의학지식과 임상 기술이 필요하기 때문에 이 책에서는 추후 사례연구에서 제한적으로만 다룰 예정이다.

혈청 트란스아미나제치의 상승은 간세포 괴사를 동반하는 대부분의 질환에서 관찰된다. 특히 이 검사 항목은 바이러스성 간염의 초기 진단에 매우 유용하다. 급성 간염의 경우, 초기에 혈청 트란스아미나제치는 현저하게 상승하고 이어서 빠른 감소를 나타내므로, 이 검사 항목은 특히 초기의 변화를 추적하는데 매우 유용하다. 담석에 의한 급성 담도폐쇄 환자에서도 초기에 혈청 트란스아미나제치의 심한 상승을 관찰할 수 있다. 이는 급성 간염 환자에서의 변화와 매우 흡사하다. 급성 간염 환자에서 혈청 트란스아미나제치가 지속적으로 감소함에도 불구하고 급성 간부전증에 빠지는 환자들이 있을 수 있다. 이는 혈청 트란스아미나제치가 단순히 간세포 괴사의 유무와 정도를 의미할 뿐 간기능을 반영하는 것이 아니라는 반증이다. 따라서, 급성 간염환자에서 혈청 트란스아미나제치를 이용하여 경과를 관찰할 경우에는 간의 여타 기능 즉 간의 합성능과 제거능을 평가할 수 있는 검사들을 반드시 병용하여야 한다. (개요 11)

요즈음, 아무 증상 없이 건강 검진에서 혈청 트란스아미나제치의 상승을 발견하는 경우가 드물지 않다. 일반인들이 이런 간기능검사 결과지를 받으면, 그 원인에 대한 구체적인 분석 없이 막연한 공포에 싸이기 쉽다. 간질환에 대한 관심이 적거나 간기능 검사에 대한 이해도가 부족한 의료인 역시 그 원인에 대한 분석이 용이치 않아 당황하는 경우가 많다. 그러나, 이 경우 대부분(필자의 경험상, 약 90% 정도)의 사례들은 어렵지 않게 그 원인을 찾아낼 수 있고, 또 대부분의 경우에 간수치를 정상으로 되돌릴 수 있다.  다시 말해, 1) 비만, 2) 알코올, 3) 약물 남용 혹은 4) 당뇨병이 원인인 경우가 대부분이다. 따라서 개별 환자에서 간수치 상승의 원인이 무엇인지를 분석하고 그 원인을 바로잡기 위한 노력을 경주해야 할 것이다. (개요 12)

간경변증 환자에서는 만성 간염 환자들에 비해 혈청 트란스아미나제치의 상승 정도가 심하지 않다. 이는 잔여 간세포의 양과 관련이 있는 것으로 생각된다. 그리고 알코올에 의한 만성 간질환에서는 바이러스성 간염에 비하여 간효소치의 상승이 현저하지 않다. 또한 이 경우 혈청 GOT/GPT 비가 2 이상인 경우가 흔한 것도 주목할 만한 특징 중의 하나이다. 간염 환자들뿐 아니라 간 내외에 각종 감염증이 있을 때, 간 내에 원발성 혹은 이차성 종양이 있거나 담즙정체를 동반하는 경우도 혈청 트란스아미나제치의 상승을 볼 수 있다. 그러나, 이 경우엔 그 상승 정도가 급성 간염 환자들에 비해 경미한 편이다. (개요 13)

혈청 트란스아미나제치의 상승이 반드시 간질환이 있음을 나타내지 것은 아니다. 심한 신부전이 있거나 근육의 손상이 있는 경우에도 혈청 간효소치의 상승을 관찰할 수 있다.  이 경우에는 특히 GOT의 상승이 GPT보다 심한 것이 특징이다. 그리고 GPT의 상승은 횡문근 융해증 (Rhabdomyolysis)인 경우를 제외하면 300 IU/L를 넘지 않는다. 정상인의 경우에도 심한 운동 후에 특히 GOT치가 상승할 수 있으나 휴식하면 쉽게 정상화 된다. 그리고 요독증 환자에서도 특히 투석 후에 일시적으로 혈청GOT의 상승을 나타낼 수 있다. (개요 14)

(2)  글루타민산 탈수소화효소 (GDH)와 아이소구연산 탈수소화효소(ICDH)

글루타민산 탈수소화효소 (GDH: glutamate dehydrogenase)와 아이소구연산 탈수소화효소 (ICDH: isocitrate dehydrogenase)는 간을 위시해서 심장, 근육 및 신장에 함유된 효소이지만 특히 간에 풍부하게 포함되어 있기 때문에 간세포의 괴사를 진단하는데 이용되어 왔다. (개요 15)

일반적으로 이 간효소들은 혈청 트란스아미나제보다 예민한 검사 항목은 아니다. 그러나 트란스아미나제가 주로 문맥주위부에 위치하는데 반하여 이들은 주로 중심 정맥 주위에 분포하기 때문에 알코올성 간염, 심부전증이나 버드-키아리 (Budd-Chiari) 증후군 환자의 간손상, 허혈성 간염 등과 같이 소엽중심부 간괴사가 주된 병리학적 소견인 환자들의 진단 및 경과 관찰에 유용할 수 있으리라는 보고들이 있어왔다. 그러므로, 이 검사항목은 모든 간염에 일반적으로 적용하기 힘든 검사이지만 혈청 GPT와 함께 사용할 경우 임상적으로 상보적인(complementary) 도움을 줄 수도 있을 것이다.

(3)  기타 효소들

유산 탈수소화효소 (LDH: lactate dehydrogenase), 소르비톨 탈수소화효소 (SDH: sorbitol dehydrogenase) 등의 혈청내 활성도가 간세포 괴사를 진단하는데 이용된 적이 있으나, 혈청 GPT치 만큼 예민하지 못할 뿐만 아니라 특이도도 떨어져 요즘은 임상적으로 이용하지 않고 있다.

증말

증말

뭐란 겨

뭔 말을 하는 겨

그런가 벼

증말 니 말이

그 말이었던가 벼

괜찮아유 속에

감춰둔 내 꿍꿍이

넌 다 눈치챘나 벼

알았어

이제부터 니 말 

다 들으면 되잖여

증말

내 얼굴

허하다는 핑계로

겨뤄 뛰는 겨드랑이

그것 하나 제대로

단속도 못하는구나

새 청춘 바쁜 걸음

맥없이 가로막고서

절뚝거리는 욕심은

제 홀로 아파하는구나

일그러져 날

째려보는 너

그건 어제의 나

본디 내 얼굴이더냐

블루마운틴 유칼립투스

일편단심 타는 사랑으로

성난 산을 푸르게 다독인다

손바닥 피멍은 겹겹이 굳어

어느새 껍데기가 된다

비툴어 마른 껍데기

오히려 거추장스럽구나

코끝 아끼던 향기마저

이젠 썩는 냄새로 역겹구나

껍질 벗으면 예쁠까

예쁘다면 벗고 싶어라

껍데기 벗으면 향기날까

향기롭다면 나 벗어던지리

벌거벗은 속살

드디어 싱그럽구나

껍질벗은 네  용기

차라리 후련하구나

하얀 속살이

그렇게 예쁘더냐

검은 껍데기가

원래 네 모습인 것을

함께 기뻐해주시고 응원해 주시면 좋겠습니다.

감사합니다.

이윤서 강원대병원 간호사, 공감의학상 수상 (daum.net)

이윤서 강원대병원 간호사, 공감의학상 수상 < 종합 < 강원&강원인 < 기사본문 - 강원도민일보 (kado.net)

강원대학교병원 이윤서 간호사 '공감의학상 실천부문' 수상 (msn.com)

강원대병원 이윤서 간호사, 공감의학상 실천부문 수상 < 동정 < 인사동정 < 기사본문 - 라포르시안 (rapportian.com)

간호사신문 - The Korean Nurses Association News (nursenews.co.kr)

의료인문학연구소 공감클리닉 소장 정영화 드림

제1회 공감의학상 수상자 공고

제1회 공감의학상 수상자를 아래와 같이 공고합니다.

-------------------- 아래 --------------------

연구 부문: 성정혜 (이화여자대학교 강사)

실천 부문: 이윤서 (강원대학교병원 간호사)

특별 부문: 정보라 (삼남매약국 대표약사)

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본 행사에 많은 관심과 응원을 보내주신 모든 분들께 감사를 드립니다.

l  시상식 일정은  자료실 - 공감 - 공감의학상 게시물에서 확인하시기 바랍니다.

감사합니다

2025. 11. 24

의료인문학연구소 공감클리닉

간기능 검사법 (1)

특별한 질병을 가지고 있지 않은 일반인들을 대상으로 건강검진이 흔하게 행해지는 요즘에는 간기능검사에 대한 관심이 점점 더 커져가고 있다. 간단하게 검사할 수 있고 검사비도 매우 저렴하여 간기능검사가 모든 건강검진에 포함되어있기도 하거니와, 간기능검사가 간의 기능뿐만 아니라 다른 장기의 기능이나 전반적인 건강상태를 파악하는데 중요한 지표로 이용될 수도 있기 때문이다.

전통적으로 시행하고 있는 간기능검사는 몇 가지 검사항목에 대해 간단히 검사한 후 그 결과를 단순히 숫자나 기호로 표시해서 알려주는 것에 불과하다. 그 의미가 무엇인지 모르는 사람들이 간기능검사 결과지를 받아보면 그저 글씨와 숫자가 빼곡하게 적힌 종이 쪽지에 불과할 수도 있다. 그러나, 간기능검사 결과를 제대로 분석할 수 있는 능력을 가지고 있는 사람들의 눈으로 보면, 간기능검사는 무엇과도 바꿀 수 없는 귀한 보물이다. 검사 결과에 대한 분석을 통해 수없이 많은 정보를 얻어낼 수 있기 때문이다. 그러므로, 환자의 진료를 담당하는 의료진은 물론이고 정기적으로 간기능검사를 받는 환자들 그리고 건강검진을 받을 때마다 간기능검사 결과에 대해 많은 궁금증을 가졌던 사람들 모두는 간기능검사에 대한 이해도를 높일 필요가 있다. 즉, 간기능검사를 적절하고 효율적으로 이용할 수 있는 능력을 키우는 일이 매우 중요하다.

간기능검사의 결과로 주어진 자료로부터 보다 정확하고 풍부한 정보를 얻어내기 위해서는 무엇보다 간기능검사에 포함된 다양한 항목들에 대해 심도 있는 이해가 선행되어야 할 것이다.

소위 ‘간기능검사’는 앞 장에서 기술한 간의 기능 모두를 빠짐없이 검사할 수 있는 방법은 아니다. 그리고, 간의 기능은 물론 간세포 괴사의 정도와 담즙정체에 관한 정보도 함께 얻을 수 있다는 점에서 문자 그대로 ‘간기능’만을 검사하는 방법은 아닌 셈이다.

간기능검사는 주로 간세포의 1) 제거 및 배설 능력 그리고 2) 합성 능력을 평가함은 물론 3) 간세포 괴사와 4) 담즙정체의 유무와 정도를 측정한다. 그러므로, 간기능검사 결과를 이해하고 해석함에 있어서 이 네 가지 주요 범주를 구분하여 평가하는 습관은 매우 중요하다.  (개요 1) 그 이유와 방법에 관해서는 다음에 자세히 기술하기로 한다.

간기능검사 방법은 매우 다양하다. 혈액검사, 소변검사, 대변검사와 같이 검체를 얻기 쉽고 검사 방법도 간단하며 시간이 적게 드는 검사가 있는가 하면, 비용이 많이 들고 방법이 복잡하며 최신 검사장비를 사용해야 하는 검사도 있다. 그러나, 이 책의 목적이 간단한 검사를 이용하여 보다 정확하고 풍부한 정보를 얻을 수 있는 능력을 배양하도록 하는데 있기 때문에, 가능하면 손쉽게 얻을 수 있는 검체를 이용하여 간단하게 검사할 수 있는 항목들을 효율적으로 이용할 수 있는 방법을 소개하는데 초점을 맞추고자 한다.

           이제 간기능검사의 구체적인 항목들에 대해 좀더 자세히 고찰해보기로 하자. 우선 지금까지 연구되고 시행되어온 검사항목들을 총괄적으로 설명하고자 한다. 그리고, 다음 단계로, 우리가 임상적으로 편리하게 이용할 수 있는 간기능검사 항목들을 취사선택하고자 한다. 그런 연후에, 가능한 한 손쉽게 얻을 수 있는 검체를 이용하여 이들 항목을 검사하고 그 결과를 분석함으로써 좀더 정확하고 풍부한 정보를 얻어내기 위한 훈련을 함께 해나가기로 하자.

1)      제거 및 배설 능력에 대한 검사

간세포의 기능 중에서 매우 중요한 부분을 차지하는 것이 제거, 해독 및 배설 능력이다. 이런 능력을 파악할 수 있도록 도와주는 간기능검사 항목은 혈청 빌리루빈, 소변 빌리루빈, 소변 우로빌리노겐 그리고 대변색의 변화, 등이다. 간의 제거 및 배설 능력은 간세포 손상의 정도가 비교적 경미한 시기부터 이상소견을 나타낼 수 있기 때문에, 이 범주의 검사 결과를 세밀하게 분석하면 간손상을 일으키는 질병의 초기에 진단의 단서를 발견할 수 있다. 특히, 간기능검사를 시행할 때 간과하기 쉬운 소변 빌리루빈이나 소변 우로빌리노겐 그리고 대변색의 변화, 등은 간손상의 초기에 많은 정보를 제공하는 검사항목이다. 그러므로, 이러한 검사 항목들을 꼼꼼히 분석하고 이상소견을 놓치지 않고 발견함으로써 간질환의 초기에 이를 진단하고 진행을 예방하는 일은 임상의사로서 갖추어야 할 매우 귀중한 기술이다.

조금 번거롭지만 비교적 정확하게 간세포의 제거 및 배설 능력을 반영하는 검사법으로 혈청 담즙산, 브롬설팔레인 제거능, 인도사이아닌 그린 제거능, 이미노피린 호흡 검사법 그리고 유당 제거능, 등이 있다. 이와 같은 검사법은, 검사 방법이 비교적 복잡하기 때문에 필요에 따라 선별적으로 사용되고 있다. 그러나, 여기서 이들 검사법의 검사 방법과 장단점에 대해 심도 있게 고찰한다면, 우리가 간의 제거 및 배설 능력에 대해 좀 더 깊이 이해할 수 있고 임상적으로 간기능검사를 폭넓게 적용하는데 도움이 될 것이다. (개요 2)

(1)  담즙 색소

가.  혈청 빌리루빈

인체에 존재하는 대부분의 빌리루빈은 파괴된 적혈구 속에 있던 혈색소(hemoglobin)로부터 생성된다. 즉, 70% 내지 80%의 빌리루빈이 적혈구 속 혈색소로부터 유리된 헴(heme)이 간이나 비장 등 망상내피계에서 대사되어 분해될 때 생성된다. 그리고, 나머지는 골수 속에 있는 적혈구계 세포들이나 시토크롬(cytochrome) p-450 등 간내 철분함유 효소들로부터 생성된다.

이렇게 생성된 빌리루빈은 물에 녹지 않다. 즉, 불용성 빌리루빈 상태이다. 이 상태를 우리는 간접형 혹은 비접합형 빌리루빈이라 부른다. 불용성인 간접형 빌리루빈이 혈액을 통해 운반되기 위해서는 수용성 형태로 변해야 한다. 죽, 혈액을 통해 운반되기 전에 혈액 속에서 알부민과 가역적으로 결합한다. 그런 연후에야 비로소 혈액을 통해 간으로 운반될 수 있다.

간에 도달한 빌리루빈은 간접 확산(passive diffusion) 기전으로 간세포 속으로 이동한다. (흡수, uptake) 간세포 속으로 이동한 빌리루빈은 운반(transport), 접합(conjugation)
그리고 배설(excretion)의 단계를 거친다. 일단, 예전에 Y단백질로 불리었던 리간딘(ligandin)과 결합하여 형질내 세망(endoplasmic reticulum)으로 운반된다. 여기서 빌리루빈은 글루쿠론산(glucuronic acid)과 접합함으로서 수용성으로 변한다. 이 상태의 빌리루빈을 우리는 직접형 혹은 접합형 빌리루빈이라 부른다. 접합형 빌리루빈은 담즙 세관(bile canaliculi)을 통해 담관으로 배설된다.

장관(intestine)으로 배설된 접합형 빌리루빈은 장내 세균이 함유하고 있는 베타 글루쿠로니다제(b-glucuronidase)에 의해 비접합형 빌리루빈으로 변하며 이는 다시 장내 세균에 의해 우로빌리노겐(Urobilinogen)으로 환원된다. 이들은 대부분 우로빌리노겐 혹은 우로빌린(urobilin) 형태로 대변을 통해 배설되지만 10% 내지 20%는 다시 흡수되어 문맥혈로 들어간다. 이 가운데 일부는 간에서 흡수되지 못하여 신장을 통해 소변으로 배설된다. 

병원 검사실에서 혈청 빌리루빈치는 반덴베르흐(van den Bergh) 반응법으로 측정한다. 메타놀 같은 가속물질 없이 검사하여 측정한 빌리루빈을 직접형 빌리루빈이라 하고 이는 혈청 속의 접합형 빌리루빈 농도를 반영한다. 전체 빌리루빈치는 메타놀 등 가속물질을 첨가하고 30분 후에 측정하며, 전체 빌리루빈치에서 직접형 빌리루빈치를 빼면 간접형 즉 비접합형 빌리루빈치가 된다. 정상인의 전체 혈청 빌리루빈치는 1.2 mg/dL 미만이고, 이중 30% 정도가 접합형이다.

요즈음에는 고성능 액체 크로마토그래피(liquid chromatography) 같은 검사법을 이용하여 혈청 빌리루빈의 여러 가지 구성 성분들이 좀 더 정확하게 측정되고 있다. 그러나, 임상적으로 이 방법을 이용하는 경우는 매우 드물다. 하지만, 이 검사법이 임상적으로 유용한 경우도 없지 않다. 이 검사법을 효과적으로 이용할 수 있는 경우들 중 중요한 한 가지는 혈청내 알부민결합형 빌리루빈의 측정이다.

알부민결합형 빌리루빈은 비접합형 빌리루빈이 혈청 알부민과 공유결합한 형태로서 반덴베르흐 반응을 보면 직접반응으로 검출되는 형태이다. 즉 비접합형 빌리루빈이지만 통상의 검사실 검사에서 접합형 빌리루빈으로 해석될 여지가 크다. 그런데, 혈청내 알부민결합형 빌리루빈은 담즙정체나 기타 간담도 질환에서 매우 중요한 의미를 갖는 물질이다. 간세포에서 접합형 빌리루빈의 배설이 원활치 않아 장기간 지속적으로 고빌리루빈혈증이 나타난 경우 혈청에서 알부민결합형 빌리루빈이 생성된다. 이런 상황에서는 빌리루빈이 알부민과 강하게 결합하기 때문에 혈청 알부민이 사라질 때까지 혈청내 빌리루빈은 제거되지 않는다. 즉, 빌리루빈이 혈액으로부터 제거되는데 시간이 많이 소요된다. 다시 말해, 일반적으로 혈청내 빌리루빈이 제거되는 반감기가 4시간인데 반해 알부민결합형 빌리루빈의 반감기는 12 내지 14일에 이른다. 그러므로, 접합형 고빌리루빈혈증 환자들의 일부에서 회복기에 고빌리루빈혈증이 남아있음에도 불구하고 소변내 빌리루빈이 검출되지 않는 것과 예상보다 혈청 빌리루빈치의 감소 속도가 늦는 것은 모두 이 시기에 혈청에 존재하는 빌리루빈이 알부민결합형 빌리루빈이기 때문이다.

간기능검사상 혈청 빌리루빈치가 상승한 경우, 우리는 1) 빌리루빈의 생성 속도가 빠르거나 2) 간세포의 빌리루빈 흡수, 접합 혹은 배설이 비정상이거나 3) 담도가 폐쇄되었거나 혹은 4) 파괴된 간세포 혹은 담도로부터 빌리루빈이 혈액으로 역류한 경우, 등을 감별해야 한다. 이들 중 빌리루빈의 생성 속도가 빠르거나 간의 흡수 및 접합 능력이 감소하면 특히 혈청내 간접형 빌리루빈이 증가하고 간세포의 배설 기능이 저하되거나 담도가 폐쇄 혹은 파괴되면 혈청내 직접형 빌리루빈의 증가가 두드러질 것이다. (개요 3)

나. 소변 빌리루빈

소변에서 빌리루빈이 검출되면 일단 간담도 질환이 존재함을 의심해야 한다. 비접합형 빌리루빈은 물에 녹지 않고 분자량이 매우 큰 알부민과 결합하여야만 비로소 혈액을 통해 이동할 수 있다. 그러므로, 비접합형 빌리루빈은 콩팥의 신사구체를 통과할 수 없으며 소변을 통해 배설되지 못한다. 따라서, 소변에서 검출되는 빌리루빈은 모두 접합형 빌리루빈이다. 즉, 간담도 질환이 있어 접합형 빌리루빈이 혈액으로 유리된 경우라야 소변에서 빌리루빈이 검출될 수 있다. 혈청 빌리루빈을 정밀하게 분석해 보면(반덴베르흐 반응에 의한 검사가 아니라), 정상인의 경우 혈청에 존재하는 빌리루빈은 모두 비접합형이기 때문에 소변 빌리루빈은 검출되지 않는다. 다시 말해, 간담도 질환이 있는 환자의 경우에만 혈청 내에 접합형 빌리루빈이 존재하고 소변 빌리루빈이 검출될 수 있다. 그러므로, 일단 소변에서 빌리루빈이 검출되었다면 간담도 질환을 가진 환자라고 할 수 있다.

소변 빌리루빈은 혈청 빌리루빈치가 정상인 경우에도 검출될 수 있어 간담도질환을 초기에 진단할 수 있는 검사법으로 사용될 수 있다. 또한, 앞에서 언급한 바와 같이, 혈청 빌리루빈치가 장기간 상승했던 환자들의 일부에서 그 값이 정상화하기 이전에 소변에서 빌리루빈이 검출되지 않을 수 있는데, 이는 혈청에 남아있는 빌리루빈이 모두 알부민결합형 빌리루빈이기 때문이다. (개요 4)

다. 소변 우로빌리노겐

소변 우로빌리노겐(*urobilinogen; 우로빌리노겐은 빌리루빈의 환원 과정에서 생성된 무색 부산물이다. 우로빌리노겐은 빌리루빈에 대한 세균의 작용에 의해 장에서 생성된다. 생성된 우로빌리노겐의 일부가 다시 흡수되어 간문맥을 경유해 간으로 운반되며 순환계를 통해 콩팥으로 배설된다.)은 장관(intestine)에서 재흡수한 빌리루빈을 간세포를 통해 모두 배설할 수 없는 상태가 되었을 경우 검출량이 증가하게 된다.

따라서, 다른 간기능검사 항목들이 정상인 경우에도 간세포의 기능장애를 알아낼 수 있는 예민한 지표가 된다. 알코올성 간손상, 대상성 간경변증 혹은 간의 악성 종양 환자에서 이용할 수 있으며, 발열에 의한 경미한 간기능 장애, 순환장애, 용혈성 질환이 있는 경우에도 임상적으로 유용하다.

급성 바이러스성 간염 환자에서 초기에 소변 우로빌리노겐이 나타나는 것은 간세포의 배설 기능에 장애가 있음을 의미한다. 한편, 황달이 최고조로 심해졌을 때에는 간에서 빌리루빈의 배설이 거의 없어지기 때문에 장관에서 우로빌리노겐도 생성되지 않고 그 결과로 소변 우로빌리노겐도 검출되지 않는다. 그러나, 회복기가 시작되면 간세포에서 다시 빌리루빈을 담도로 배설하기 때문에 우로빌리노겐이 소변에서 다시 검출되기 시작한다. 그리고, 간세포의 기능이 완전히 회복되면 우로빌리노겐의 소변을 통한 배설은 없어지거나 미미해진다. (개요 5)

담즙정체성 황달이 있는 환자의 소변에서는 우로빌리노겐이 검출되지 않는다. 또한, 악성 질환에 의해 담도가 완전히 막힌 경우에도 소변 우로빌리노겐이 검출되지 않는다. 그러나, 담석이나 담도 협착에 의해 담도가 부분적으로 막혔을 경우에는 소변내 우로빌리노겐이 간헐적으로 검출된다.

(2)  혈청 담즙산

일차 담즙산인 콜산(cholic acid)과 케노디옥시콜산(chenodeoxicholic acid)은 간세포에서 콜레스테롤로부터 생산되어 글리신 혹은 타우린과 접합한 후 담즙으로 배설된다. 이들 중 80% 내지 90%는 담낭에 저장되고 나머지는 장관으로 흘러 들어간다. 우리가 식사를 하면 담낭이 수축하게 되고 이에 따라 담즙산도 십이지장으로 배출되며 이들은 다시 장에서 재흡수된다.

일차 담즙산은 대장내 세균과 접촉하여 7-알파 탈수산화를 일으키고 그 결과로 이차 답즙산인 디옥시콜산(deoxycholic acid)과 리토콜산(lithocholic acid)이 생산된다. 삼차 담즙산인 우르소디옥시콜산(ursodeoxycholic acid)은 간에서 이차 담즙산으로부터 만들어진다.

정상적으로는 이와 같은 과정을 통해 혈청 담즙산의 농도가 시시각각으로 변하게 되는데, 식후에는 공복시의 2 내지 5배까지 그 양이 증가한다.

혈청 담즙산 농도를 유지하기 위해서는 간혈류, 간의 흡수 및 배설 능력 그리고 장관의 운동이 정상적이어야 한다. 이러한 요소들 중 어느 하나라도 비정상일 경우에는 혈청 담즙산 농도를 유지할 수 없다. 혈청 담즙산치의 상승은 간기능 장애를 진단하는데 매우 예민한 검사이지만 비특이적이라는 단점을 가지고 있다. 즉, 간세포 기능 이상 이외에도 다른 문제에 의해 이상소견이 나타날 수 있는 검사법이다.

급성 바이러스성 간염이나 만성 간질환 환자에서 혈청 담즙산 농도를 분석한 결과, 처음에 기대했던 만큼 예민하지는 못하였지만 혈청 알부민치나 프로트롬빈 시간보다 조기에 간기능 장애를 진단할 수 있었다. 그것은 이 검사법이 간세포의 기능뿐만 아니라 담즙의 배설 기능과 문맥-전신계 측부순환도 반영할 수 있는 검사법이기 때문이다.

질베르 증후군(Gilbert’s syndrome) 환자의 혈청 담즙산 농도는 정상이다. 담즙정체 환자의 혈청 담즙산을 분석해 보면 삼수산화산 대 이수산화산의 비가 증가된 반면, 간세포 부전증 환자에서는 그 비가 감소하고 케노디옥시콜산이 주담즙산으로 나타나는 특징이 있다.

(3)  브롬설팔레인 제거능

브롬설팔레인(Bromsulphalein; BSP)은 간에서 빠르게 제거되어 모두 담즙을 통해 배설된다. 그러므로, 고용량의 브롬설팔레인을 정맥을 통해 주사한 후 시간 경과에 따라 혈중 BSP 농도를 측정하면, 간세포의 제거, 해독 및 담즙을 통한 배설 능력을 종합적으로 평가할 수 있다. 체중 Kg당 5mg의 브롬설팔레인을 정맥을 통해 주사하고 일정 시간(보통 30분과 45분)이 경과한 후 반대편 팔에서 정맥혈을 채취하여 그 양을 측정하면 된다. 간세포의 기능이 저하되어 간세포의 배설 능력이 감소한 경우 혹은 담도 폐쇄가 존재하는 경우에 혈장 브롬설팔레인 농도가 장시간 상승되어 그 혈중 수치가 높게 측정된다. 혈중 브롬설팔레인 농도의 정상치는 30분과 45분에 각각 1.0 및 0.5 mg/dl 이하이다.

두빈-존슨(Dubin-Johnson) 고빌리루빈혈증이 의심되는 환자의 경우, 45분치보다 2시간치가 더 높게 나타나는 것(이차 상승)이 특징이다. 이런 환자에서는 처음에 혈중 브롬설팔레인을 정상적으로 흡수 제거하고 간세포내에서 접합한 후 다시 이를 혈액으로 유리(release)하기 때문이다.

이 검사는 간기능을 정량적으로 측정하는데 유용한 검사이나 방법이 복잡하고 비용이 많이 소요되며 때때로 브롬설팔레인의 부작용이 있을 수 있어서 요즘에는 잘 사용하지 않고 있다.

(4)  인도사이아닌 그린 제거능

인도사이아닌 그린(Indocyanine Green; ICG)은 간에서만 특이적으로 제거된다. ICG는 간세포내에서 접합반응 없이 배설되고 장간순환(enterohepatic circulation)도 하지 않는다. 

이 검사는 브롬설팔레인 제거능 검사보다 특이적이고 안전하지만 비용이 더 많이 소요된다. 그러므로, 임상에서 일상적으로 사용하기는 어려우나, 간절제술 같은 수술 전에 잔여 간기능을 예측하는데 혹은 간혈류를 연구하는데 유용하게 사용할 수 있는 검사이다. (개요 6)

(5)  아미노피린 호흡 검사법

방사성 탄소(¹⁴C) 표지 메틸(methyl)기를 가진 아미노피린(aminopyrine)을 투여하면 간의 다기능 산화효소계에 의해 탈메틸화 및 후속 대사 과정을 거쳐 호기(exhaled air)로 방사성 탄소 표지 이산화탄소가 배출된다. 다시 말해, 호기내 이산화탄소의 양은 혈액내 아미노피린의 제거능 즉 간의 다기능 산화효소계의 활성도를 나타내게 된다.

간기능이 저하된 환자에서는 아미노피린 호흡검사상 호기내 이산화탄소의 배출량이 감소하는데, 이는 혈청 알부민, 담즙산, 프로트롬빈 시간, 유산 제거능 혹은 브롬설팔레인 제거능, 등에 의한 간기능의 평가 결과와 일치함이 이미 잘 알려져 있다. 더욱이, 이 결과는 알코올성 간경변증 환자에서 간조직 생검 상의 간세포 괴사 및 염증 정도와도 일치하여 간기능 저하의 진단뿐 아니라 예후 판별과 치료효과 측정에도 임상적으로 이용할 수 있다는 사실이 입증되었다. 그러나, 이 검사에서 유의해야할 점은, 식이의 종류, 엽산 결핍증 여부 및 다른 약물의 복용 여부에 따라 그 결과가 영향을 받을 수 있다는 사실이다. 또한, 이 검사는 복잡하고 비용도 많이 소요되어 일반적으로 광범위하게사용하기에는 한계가 있다.

밤새 금식한 후에 1 내지 2 mCi의 방사성 탄소(¹⁴C) 표지 아미노피린을 경구로 투여한다. 그 후 30분 간격으로 4시간 후까지 호기를 채취하여 방사성 이산화탄소의 양을 측정한다. 처음 2시간 동안 측정한 호기내 방사성 이산화탄소 양의 투여량에 대한 비율이 임상적으로 가장 유용한 것으로 알려져 있는데, 정상인의 경우에는 6.6 +/- 1.3%의 값을 보이며 간세포 기능장애가 있는 경우에 이 값이 현저히 감소한다.

아미노피린 이외에 카페인, 갈락토오스 및 펜아세틴의 방사성 표지물을 이용하여 유사한 호흡검사를 시행할 수도 있다.

(6)  유당 제거능

유당(lactose) 제거능도 간세포의 기능을 정량적으로 진단하는데 이용할 수 있다. 유당은 약리학적으로 안전한 물질이고 충분한 양을 혈관으로 주사할 수 있는 장점이 있다. 이를 제거하는 과정에서 속도제한(rate-limiting) 단계는 갈락토오스 키나제(kinase)에 의한 인산화 과정이다. 간경변증이나 간세포 기능장애가 있는 환자에서는 이 과정에 해당하는 기능이 저하되어 있기 때문에 유당 제거능이 현저히 감소한다. 이 검사는 간세포 기능을 상당히 정확한 수준으로 반영하는 것으로 알려져 있다. 비슷한 원리를 응용하여 방사성 탄소 표지 유당을 이용한 호흡검사를 할 수도 있다.

술 취한 단풍(丹楓)

설악산에서 출발한 주당(酒黨) 행렬이

어느새 보은 속리산 말티재를 넘는다

술기운 바짝 오른 얼굴로 세월아 네월아 넘는다

한껏 허리 굽힌 채 꼬부랑 고개를 넘는다

마리 풀고 휘젓는 모양이 가히 넋잃을 만하다

심한 황달로 주당임이 탄로난 은행나무는

지난 여름 삿뽀로 비어가든에서 밤새 쌓은 추억을

어쩔 수 없이 수줍게 실토하고 만다

맥주 향한 무한 사랑을 들킨 은행나무는

소문 잠재우려 샛노란 얼굴을 씻고 또 씻는다

어깨동무 단풍나무 떼거리가 시끄럽게 오른다

유리잔에 담긴 와인 색깔 얼굴로 언덕을 오른다

캘리포니아 서늘바람에 악문 땀구멍을 위로하던

나파밸리 와인의 새콤 상쾌한 미소 떠올리며

붉게 벅찬 행복을 이제야 대놓고 털어 놓는다

느티나무 관광객들이 길을 따라 오른다

막내딸처럼 아끼던 술병을 저마다 흔들어 댄다

위스키 폭탄주 마시며 말술 주량을 자랑한다

원색의 블라우스와 실크 스카프를 흩날린다

여름 내내 애써 모은 돈을 아낌없이 뿌린다

발자국 소리에 놀란 갈참나무 노인은

깊게 파인 주름 감추려 얼굴을 돌린다

손에 꼭 쥔 얼룩 외투를 등 뒤로 감춘다

가슴 깊이 간직해온 짝사랑이 부끄러워

막걸리 한 잔으로 질긴 미련을 달랜다

* 이 시는 동인지 『황포돛배 비망록』(문학공원, 2023)에 게재된 작품입니다.



행복

어제 해질녘

가을바람이 쓸쓸했다

은행잎의 서러운 미련마저

가차없이 날려 버렸다

옷깃 여미고 종종 걷는 아낙의

걱정 따윈 아랑곳 없는 것 같았다

하늘은 한걸음씩

어둠 속으로 들어가고 있었다

오늘 새벽녘

찬 바람이 오히려 가볍다

은행나무 부자 영감님은

오만 원권 지폐들을 날린다.

생수 한 모금에 넉넉해진

젊은이는 새 공기가 아깝다

러닝화를 넘어 다가온

행복이 겹겹이 쌓여간다

거울 속 웃음이 곱다

오늘은 분명

기쁜 일이 있을 것 같다